А.П.Ромоданов - НЕЙРОХИРУРГИЯ Страница 52

Если имеется интраду-ральный отрыв спинномозгового нерва при повреждении плечевого сплетения, возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов Невротизация заключается в том, что неизмененный нерв-донор соединяется с дистальным концом поврежденного нерва. Различают прямую невроти-зацию, когда нервы соединяются непосредственно, и невротизацию через вставку, которой является свободный трансплантат. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в положении, при котором поврежденный нерв испытывает наименьшее натяжение Иммобилизацию выдерживают в течение 3 недель

Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дисталь-ном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1-2 мм в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства, повышающие обмен в нервной клетке.

Такое лечение должно проводиться длительно, месяцами, без больших перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.

ХИРУРГИЯ БОЛИ

Невралгия тройничного нерва - довольно распространенное заболевание, которое протекает хронически, длительно. Наблюдается, как правило, в возрасте после 40 лет. Женщины болеют чаще. Двусторонняя невралгия встречается весьма редко.

Этиология и патогенез полностью не раскрыты. Установлен ряд факторов, способствующих развитию невралгии, в частности атеросклероз, в результате которого ухудшается кровоснабжение ветвей нерва или самого узла, нарушение обмена веществ, воспалительные процессы; немаловажную роль играет продолжительное воздействие интоксикации на нервные клетки и их волокна при наличии местной инфекции.

Клиническая картина характеризуется возникновением приступообразной мучительной боли в зоне иннервации тройничного нерва или его ветвей. В момент болевого приступа больные не разговаривают, принимают определенную позу, прижимают к лицу руки, отворачиваются от окружающих. Лицо их краснеет, отмечаются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Боль обычно кратковременная, прекращается через несколько секунд или минут. В начале заболевания боль обычно ограничивается зоной иннервации одной ветви нерва, затем распространяется и на области, иннервируемые другими ветвями.

При невралгии первой ветви боль локализуется в области лба, надбровной дуги, глазного яблока. При поражении второй ветви отмечается боль в области верхней челюсти, виска, крыла носа, нижнего века, верхних зубов, неба. Невралгия третьей ветви характеризуется болью в области нижней челюсти, губы, подбородка, нижних зубов, языка.

Частота приступов боли разнообразная, от 2-3 раз в день до 10 и более в час. Продолжаются подобные приступы иногда несколько дней, недель и даже месяцев. Часто приступ боли провоцируется волнением, едой, разговором, умыванием, чисткой зубов. В результате этого больные стараются уклоняться от разговора, перестают

умываться, чистить зубы, осторожно принимают пищу, нередко из-за страха возникновения приступа недостаточно питаются, что приводит к истощению. Больные с невралгией тройничного нерва находятся всегда в подавленном состоянии от страха перед возможным приступом боли. Без видимой причины боль прекращается, ремиссии, особенно в начале заболевания, имеют различную продолжительность - от нескольких недель до нескольких лет.

Кроме болевого синдрома, наблюдаются расстройства чувствительности, в основном в виде гипестезии в зоне иннервации пораженной ветви, часто вслед за приступом боли имеет место гиперестезия. Редко встречаются вазо-моторно-трофические расстройства, выражающиеся в покраснении лица, слезотечении, ринорее. Возможны также появление острых высыпаний типа herpes zoster, пигментации, выпадение волос или поседение, изменение цвета кожи, в тяжелых случаях даже атрофия мягких тканей лица в области возникновения наиболее сильной боли. При поражении первой ветви могут наблюдаться конъюнктивит и кератит.

Характерно наличие болезненных точек, которые иногда соответствуют местам выхода ветвей тройничного нерва. Давлением на них можно спровоцировать приступ невралгии. Однако болезненность в этих точках отмечается не всегда. В одних случаях при типичных приступах боли точки безболезненны, в других - не соответствуют зонам приступов боли.

Для невралгии тройничного нерва характерно наличие так называемых курковых зон - небольших участков на коже лица, слизистой оболочке полости рта, губ, носа, легкое прикосновение к которым обычно вызывает болевой приступ, и, наоборот, сильное надавливание прекращает его. Курковая зона почти всегда соответствует области иннервации вовлеченного в процесс нерва. Иногда наблюдается несколько курковых зон с изменчивой локализацией, в отдельных случаях такой зоной могут быть зубы. Появление курковых зон может предшествовать рецидиву невралгии или наступлению очередного болевого приступа. В период ремиссии воздействие на курковые зоны обычно не провоцирует приступ невралгии.

Лечение. Эффективного способа, который гарантировал бы полное излечение при данном заболевании нет. В связи с ремиттирующим течением его лечение це

лесообразно начинать с консервативной терапии. Особое значение придается купированию болевого синдрома. С этой целью, применяют анальгетики, седативные и десенсибилизирующие средства, нейролептики, противосу-дорожные препараты (карбамазепин - финлепсин, тегре-тол), витамины группы В (тиамин, цианокобаламин), токоферола ацетат (витамин Е), поливитамины, мест-но - мази, содержащие пчелиный и змеиный яд, тепловые процедуры (соллюкс, инфракрасные лучи), электрофорез с обезболивающими средствами, УВЧ, диадинами-ческие токи, массаж, иглоукалывание. При определении этиологического фактора показано соответствующее лечение.

В случае недостаточной эффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также при выраженном болевом синдроме показана проводниковая блокада с алкоголизацией пораженных ветвей тройничного нерва. Внутристволовое введение этилового спирта приводит к стойкому нарушению проводимости и перерождению дистального отдела нерва. В ствол нерва вначале медленно вводят 1-2 мл 2 % раствора новокаина, а спустя несколько минут- 1-2 мл 80 % раствора этилового спирта. Введение сопровождается ощущением жжения в зоне иннервации блокируемой ветви.

Для алкоголизации первой ветви тройничного нерва пальпаторно определяют надглазничную вырезку (отверстие), в место проекции вводят иглу до кости (рис. 100, а), осторожно концом иглы нащупывая ход в отверстии или край вырезки, где располагается нерв. Соприкосновение иглы с нервом сопровождается болью. Убедившись в правильности расположения иглы, вводят новокаин, а затем этиловый спирт.

Вторую ветвь блокируют в подглазничном канале. Для этого иглу вкалывают в области носогубной складки ниже и кнутри от отверстия канала, затем по кости иглу направляют вверх и кнаружи (рис. 100, б). При попадании иглы в канал в момент укола возникает острая боль по ходу иннервации ветви. Раствор новокаина (1 мл) вводят очень медленно, по несколько капель, и под небольшим давлением, по достижении анестезии вводят этиловый спирт.

Блокаду второй ветви в крылонебной ямке производят в тех случаях, когда алкоголизация подглазничного нерва оказывается малоэффективной. Иглу вкалывают

в центре нижнего края скуловой дуги, конец иглы продвигают несколько кзади и вверх под углом 40-45° к горизонтальной плоскости. Ориентиром является бугор верхней челюсти, по которому игла как бы скользит и попадает в крылонебную ямку. Иглу вводят на глубину не более 5 см из-за опасности повреждения структур, расположенных в глазнице, особенно зрительного и глазо-двигательного нервов. Здесь же блокируют и крылонеб-ный узел.

Блокада третьей ветви тройничного нерва осуществляется в подбородочном канале. Иглу вкалывают впереди подбородочного канала и направляют в сторону канала до кости, осторожными скользящими движениями обнаруживают отверстие канала, через которое продвигают иглу. Соприкосновение иглы с нервом в канале сопровождается интенсивной болью. Медленно вводят раствор новокаина, после наступления анестезии вводят этиловый спирт.