А.П.Ромоданов - НЕЙРОХИРУРГИЯ Страница 53

Третью ветвь можно блокировать у отверстия нижней челюсти и у овального отверстия. В первом случае иглу вводят на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти все время в соприкосновении с костью. Нижечелюст-ной нерв находится на глубине 3-4 см. После того как контакт с иглой вызвал боль, производят блокирование нерва. Во втором случае иглу вводят под скуловой дугой посередине и продвигают ее до упора в крыловидный отросток клиновидной кости на глубину 4,5-5 см, эту глубину отмечают на игле резиновой насадкой. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и наклоняют кпереди на угол 15-20° и снова погружают на ту же глубину, что соответствует расположению нижнечелюстного нерва на основании черепа у выхода из овального отверстия. Проводят блокаду с новокаином и этиловым спиртом. При правильном попадании иглы после блокирования на одноименной стороне возникает анестезия в области нижней губы, подбородка, десны, зубов, языка, нижней челюсти.

При тяжелой форме невралгии блокируют тройничный узел, подход к которому осуществляют через овальное отверстие (рис. 101).

Для достижения более длительного эффекта лечения блокады следует проводить курсами: 4-5 блокад с промежутками в 5-6 дней. В случае рецидива их можно повторять, однако в последующем эффективность блокад уменьшается и для снятия боли прибегают к хирургическому лечению, которое направлено на прерывание потока болевых импульсов по нервным стволам.

Внечерепные операции. Производят пересечение ветвей - нейротомию. Доступ к первой ветви тройничного нерва из разреза по внутренней части надбровной дуги. Для доступа к подглазничному нерву разрез кожи производят медиально под нижним краем глазницы. Подход к третьей ветви тройничного нерва осуществляется разрезом параллельно основанию нижней челюсти (рис. 102) Освобождают кость от надкостницы, в средней части ветви нижней челюсти накладывают фрезевое отверстие до вскрытия канала нижней челюсти, нерв отделяют от артерии и рассекают. После простого пресечения периферических ветвей довольно часто наступает регенерация нервов (через 1-2 года) с восстановлением чувствительности и рецидивом приступообразной боли. Лучшие результаты наблюдаются при резецировании участка нерва, так как образовавшийся дефект препятствует процессам регенерации.

Внутричерепные операции. Одной из эффективных и хорошо разработанных внутричерепных операций является перерезка чувствительного корешка тройничного нерва. Доступ височный или комбинированный - височнозатылочный. Менее травматичным является височный доступ. После трепанации в височной области твердую оболочку головного мозга отслаивают от основания черепа, на пути к тройничному узлу коагулируют среднюю менингеальную артерию или в остистое отверстие большого крыла клиновидной кости вводят деревянный

штифт Достигнув тройничного узла, вскрывают его полость, выделяют чувствительный корешок и пресекают. Двигательный корешок остается сохраненным и функция жевательных мышц на стороне операции не страдает.

При затылочном доступе трепанируют заднюю черепную ямку и сдвигают мозжечок Рана при этом доступе узкая, глубокая, при подходе к корешку могут травмироваться лицевой и преддверно-улитковый нервы. Заты-лочно-височный доступ начинается с супратенториального подхода: трепанируют височную кость, приподнимают височную долю и вскрывают намет мозжечка вблизи гребня пирамиды Затем доступ становится субтентори-альным. Преимущество его в том, что удается точнее отделить чувствительный корешок от двигательного и избежать повреждения лицевого и преддверно-улиткового нервов. Однако рана остается глубокой и узкой, что усложняет хирургические манипуляции.

Бульбарная трактотомия (операция Шеквиста) заключается в пересечении чувствительного спинномозгового пути тройничного нерва в области продолговатого мозга. Эту операцию предпочтительно проводить под местным обезболиванием, так как при определении локализации чувствительного пути в продолговатом мозге требуется контакт с больным. Осуществляют трепанацию задней ямки срединным доступом. После вскрытия мозжечково-мозговой цистерны и отведения шпателем миндалины мозжечка обнажают боковую поверхность продолговатого мозга. На уровне нижнего угла IV желудочка на боковой поверхности продолговатого мозга между местом выхода спинномозговых корешков добавочного нерва и задним корешком Ci постукиванием или прикосновением пуговчатым зондом вызывают боль. Появление при этом боли и в области лица подтверждает локализацию чувствительного пути тройничного нерва. В бессосудистой зоне, соответственно месту, откуда получена иррадиирующая боль в области лица, специальный инструмент - трактотом вкалывают в поперечном направлении и одним движением наносят разрез шириной 3- 4 мм, глубиной 2,5-3 мм (рис. 103). В момент рассечения возникает жгучая острая боль в области лица, которая утихает спустя несколько минут. После удачно выполненной перерезки пути наступает онемение и прекращение боли в зоне иннервации тройничного нерва, тактильная чувствительность сохраняется. Показания к

применению этой операции весьма ограничены. Ее производят, главным образом, при упорной невралгии первой ветви и двусторонней невралгии в случаях, когда другие методы оказались неэффективными.

В настоящее время разработана методика стереотак-сической перкутанной деструкции тройничного узла, которая является достаточно эффективной, практически безопасной и малотравматичной. Однако по мере внедрения в лечебную практику эффективных противоболевых медикаментозных средств показания к хирургическому лечению уменьшаются.

Невралгия языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами острой, жгучей боли, возникающей у корня языка, небной миндалины с распространением на небную дужку, гортань, барабанную перепонку, реже - в глазное яблоко, область шеи. Боль упорная, мучительная. Во время приступа отмечаются сухость в горле, покашливание, ощущение горького вкуса во рту, после приступа нередко повышена саливация. Продолжительность приступа несколько минут, частота варьирует в широких пределах. Без лечения приступы учащаются и болезнь прогрессирует. Наиболее часто приступы боли возникают во время разговора, приема пищи, особенно холодной или горячей. Боль может провоцироваться смехом, эмоциями, кашлем, зевотой. В связи с этим больные стараются меньше двигать языком, избегают разговоров, пищу и воду принимают медленными и малыми глотательными движениями. Заболевание часто диагностируется неправильно-как невралгия тройничного нерва. Диаг

ноз подтверждается исчезновением боли во время приступа при смазывании корня языка или небной миндалины на пораженной стороне 5 % раствором кокаина.

Лечение вначале консервативное, как при невралгиях других нервов. Смазывание слизистой оболочки корня языка, небной миндалины и зева 10 % раствором новокаина приводит к прекращению приступов на непродолжительный период. В упорных и тяжелых случаях невралгии прибегают к хирургическому методу - перерезке языкоглоточного нерва. Производят трепанацию задней черепной ямки, вскрывают твердую оболочку, шпателем осторожно отводят полушарие мозжечка в медиальную сторону, обнажают мостомозжечковый угол и IX, X, XI черепные нервы. Осторожно разъединяют паутинную оболочку, выделяют и пересекают языкоглоточ-ный нерв.

Затылочная невралгия наблюдается при поражении нервов, берущих начало от сегментов Ci-Civ: большого затылочного нерва, иннервирующего кожу затылка и темени; малого затылочного нерва-кожу наружной части затылка; большого ушного нерва-околоушную область и область сосцевидного отростка; надключичных нервов, иннервирующих кожу надключичной области. Чаще боль локализуется по ходу большого затылочного нерва, возникает приступами самопроизвольно или под воздействием движения головой, кашля. Между приступами часто отмечается тупая боль. Болевые точки определяются посередине между сосцевидным отростком и I шейным позвонком. В зоне иннервации пораженных ветвей возможна гиперестезия.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения и блокад показана перерезка пораженного нерва или резекция его на протяжении нескольких сантиметров.

Каузалгия - тяжелый болевой синдром, возникающий при частичном повреждении периферических нервов, особенно в результате огнестрельного ранения. Чаще всего каузалгия наблюдается при поражении срединного и седалищного нервов, что объясняется, по-видимому, наличием в них большого количества вегетативных волокон.

Каузалгия развивается быстро, через несколько дней после травмы и очень трудно поддается лечению. Клиническая картина характеризуется жестокой, жгучей болью в области иннервации поврежденного нерва, иррадиирующей по всей конечности. Движение, прикосновение, яркий свет, волнение, неожиданный громкий звук - все это обостряет боль, которая становится невыносимой. Крайне неприятно для больного даже легкое прикосновение к коже сухой рукой или каким-либо предметом и, наоборот, боль уменьшается при обкладывании поврежденной конечности мокрыми холодными полотенцами - симптом гигромании. При каузалгии наблюдаются резко выраженные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства, распространяющиеся за пределы иннервации пораженного нерва, особенно они выражены в дистальных отделах конечности. Характерным для каузалгии является наклонность к генерализации в результате распространения раздражения по сегментарному аппарату спинного мозга, а также постепенного вовлечения симпатического ствола и таламо-кортикальных механизмов.