Владимир Петряков - Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа Страница 6

Для того чтобы капли, затекая в глотку, не вызывали у ребенка неприятных ощущений, можно использовать на 20–30 с марлевые или ватные жгутики, ватку на кончике спички, смоченные в лекарственном средстве. При этом необходимо помнить, что одновременно закладывать жгутики с обеих сторон носа нельзя. Вытекающие из носа выделения осторожно осушают комочком ваты или марли, которые после употребления выбрасывают. При частом вытирании носа нередко происходит покраснение и раздражение нежной кожи ребенка. Поэтому места раздражения смазывают детским кремом или вазелином. Нельзя допускать, чтобы ребенок вытирал себе нос руками или наносил себе ссадины или царапины. Ребенка необходимо пеленать с руками либо надевать ему специальные защитные варежки.

Говорят, бывают разные виды хронических ринитов. Чем они отличаются? Почему врачи ставят разные диагнозы?

Действительно, хронические риниты бывают достаточно разнообразными. Они различаются причинами, их вызывающими, своим клиническим течением и последствиями. Ученые многих стран мира уже не один десяток лет активно дискутируют по этим вопросам. Неудивительно, что врачи могут по-разному формулировать диагноз исходя из своих предпочтений и понимания.

Определенное единообразие по этому вопросу возникло в 1997 г. в г. Уфа во время конференции Российского общества ринологов. Была создана классификация ринитов (1997). Белорусские ученые наряду с представителями ряда стран постсоветского пространства являются сторонниками одной школы, поэтому данная классификация может быть принята и белорусскими врачами.

Однако в целом эта классификация является достаточно громоздкой. Для практической работы достаточно использовать ее фрагментарную часть, относящуюся к хроническим ринитам.

Исходя из предложенной классификации, хронические риниты по своему причинному фактору и клиническим проявлениям делятся на три основные группы: катаральные; аллергические и вазомоторные (гипертрофические); атрофические.

● Хронический катаральный ринит отличается от острого более длительным течением и неярко выраженными жалобами и симптомами. Общее состояние больного страдает незначительно. Днем больного беспокоит попеременное закладывание одной или другой половины носа, умеренное или скудное (чаще) серозно-слизистое отделяемое. Затруднение носового дыхания обычно отмечается только по ночам, больше на той стороне, на которой больной спит. В связи с отсутствием выраженной симптоматики в дневное время больной не торопится с визитом к врачу. Чаще пытается проводить самолечение в виде длительного применения сосудосуживающих капель в нос, что приводит к переходу процесса в другие клинические формы, вызывает привыкание к медикаменту и появление вторичных осложнений. Обычно больные не обращают внимания на указание в инструкции к препаратам, где указано, что их применение допускается только при остром рините и ограничено 7–10 днями.

Длительное течение хронического катарального процесса приводит к атрофии слизистой оболочки полости носа, снижению обоняния, поражению околоносовых пазух, развитию воспалительных процессов в среднем ухе и снижению слуха. Поэтому наряду с адекватным лечением, назначаемым лечащим врачом, необходимо обратить серьезное внимание на весь комплекс причин, вызывающих хронизацию заболевания. К ним относятся: своевременное устранение искривлений носовой перегородки, аденоидов; укрепление иммунитета; рациональный режим поведения и питания; устранение вредных производственных и профессиональных факторов и др.

● Вторую группу представляют хронические риниты, приводящие к появлению гипертрофии (разрастанию и утолщению) слизистой оболочки носовых раковин. В эту группу входят аллергические и вазомоторные риниты.

Об аллергических ринитах говорят в ситуации, когда в анамнезе или в результате проведения специальных исследований врачом аллергологом у больного выявлен определенный аллерген или сочетание нескольких аллергенов. В качестве аллергенов выступают определенные пищевые продукты (цитрусовые, шоколад, сладости и др.), лекарственные препараты, определенные химические вещества, запахи, пыльца некоторых растений и т. д. В зависимости от характера аллергена заболевание может носить сезонный (временный) характер или протекает круглогодично.

Так, к сезонному острому проявлению аллергического ринита относится поллиноз (сенной насморк). Однако острые проявления аллергического ринита могут возникать и от действия большого числа других аллергенов.

Круглогодичный аллергический ринит целесообразно называть хроническим, так как в этих случаях аллерген воздействует на больного на протяжении достаточно длительного времени (например, домашняя или книжная пыль, какие-то вещества производственного процесса и др.).

Острая аллергическая реакция (поллиноз) протекает в виде приступа. Больного начинает беспокоить беспрестанное чихание, щекотание в носу, обильные серозные выделения из носа, слезотечение, резкое затруднение носового дыхания. Чаще такие проявления наступают при ингаляционном воздействии (при вдыхании) на слизистую оболочку полости носа конкретного аллергена. При попадании в организм лекарственных веществ, непереносимых больным, у пациента проявляется аллергическая реакция более общего типа в виде крапивницы, отека Квинке, общего ухудшения состояния, обморока, удушья, зуда и т. д. Поэтому, прежде чем назначать, а тем более вводить тот или иной лекарственный препарат, врач обязан тщательно собрать аллергологический анамнез о возможных негативных последствиях приема подобных медикаментов в прошлом, возможных реакциях на прививки, обратить внимание на записи в амбулаторной карте, лейкоцитарную формулу в анализах крови. При возникновении малейших подозрений на возможность аллергических проявлений у больного его следует направить на обследование в аллергологический кабинет или центр. При подтверждении аллергии на амбулаторной карте больного должна быть сделана специальная отметка или маркировка с указанием природы выявленного аллергена. Больной должен быть об этом уведомлен, и при необходимости он обязан сказать лечащему врачу о своей предрасположенности к аллергии.

У таких пациентов аллергические проявления носят более общий, разлитой характер. Поэтому заболевание у них сопровождается вовлечением в аллергический процесс и других участков дыхательного тракта (слизистых околоносовых пазух, в частности). Такие процессы у больных часто называют аллергической риносинусопатией (подозрением на вовлечение в патологический аллергический процесс и слизистых оболочек околоносовых пазух). В этих случаях врач оториноларинголог обязан произвести рентгенологическое исследование придаточных пазух носа для исключения или подтверждения соответствующего диагноза (гайморит, фронтит, этмоидит и др.). Аналогичным образом должен поступать и врач терапевт, так как аллергические проявления могут привести к развитию бронхиальной астмы и других осложнений.

Одной из наиболее частых врачебных ошибок является отнесение к аллергическим ринитам так называемой аллергии на холод. Аллергии на холод не может быть в принципе, так как изменения температуры окружающей среды и воздуха не могут быть аллергеном из-за того, что не имеют белковой природы. В данном случае речь идет о реакции поверхностных кровеносных сосудов кожи и слизистых оболочек носовой полости на температурные перепады, т. е. о реакции вазомоторов – нервных чувствительных элементов кожи и слизистых оболочек на величину просвета сосудов. Речь идет о вторичной, следственной (патогенетической) реакции на переохлаждение. И это имеет совершенно четкое определение – «вазомоторная реакция» или «вазомоторный ринит». Это совершенно разные диагнозы и они требуют совершенно разного лечения. Если аллергические процессы требуют противоаллергического (гипоаллергенного) лечения, о чем пойдет речь в соответствующем разделе, то о лечении вазомоторного ринита описано ниже.

В группу вазомоторных (неаллергических) ринитов входят различные формы, зависящие от причинного фактора, вызывающего соответствующую нейрососудистую реакцию кавернозных (пещеристых) тел, расположенных в нижних и частично средних носовых раковинах. Поэтому вазомоторные риниты иногда называют нейровегетативными. Это не совсем верно, так как за основу такого определения берется не причинный фактор, а его следствие, которое наблюдается и у больных аллергией. Причинами сосудистой реакции при вазомоторном рините могут быть переохлаждение, психогенный (стрессовый) фактор, прием определенных медикаментов, вызывающих расширение сосудов (например, препараты раувольфии), гормональный всплеск и другие факторы, в основе которых лежит временный дисбаланс в вегетативной нервной системе человека с последующей нейрососудистой реакцией. В случаях, когда врач затрудняется с выявлением причины подобных нарушений, употребляется термин «идиопатический ринит» (ринит невыясненной природы).