Владимир Петряков - Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа Страница 7

Как аллергический, так и вазомоторный ринит в силу своего хронического затяжного течения вызывает у больных желание постоянного (длительного) применения сосудосуживающих капель, которые при привыкании к ним и в результате блокады действия нервных вазомоторных рецепторов приводят к постоянной набухлости слизистых оболочек носовых раковин и последующему развитию гипертрофии. Такое разрастание соединительнотканных элементов носовых раковин не способно сокращаться под воздействием сосудосуживающих капель, а требует хирургического лечения. Исходя из этого, врач ставит диагноз «хронический гипертрофический ринит».

Как лечат больных с аллергическим и вазомоторным ринитом?

Врачу прежде всего следует определить, является ли больной аллергиком. Все дело в том, что лечение аллергического и вазомоторного ринита совершенно разное.

Врачу следует тщательно проанализировать семейный и личный анамнез больного, выяснить, не наблюдались ли у него какие-либо патологические или побочные реакции на прививки, прием лекарственных препаратов или некоторых продуктов (цитрусовых, шоколада, клубники и др.). Эти проявления могут выражаться покраснением кожи, зудом, слезоточивостью, отечностью тканей лица, появлением затрудненного дыхания. Важно проанализировать перенесенные ранее заболевания, так как некоторые из них, такие как дерматиты, бронхиальная астма, полипозные синуситы, могут явиться указанием на аллергический характер процесса. Косвенным подтверждением на склонность к аллергии является увеличение количества эозинофилов в анализе крови. И наконец, при затруднениях в постановке диагноза врач должен направить больного в специализированный аллергологический кабинет или центр, которые в настоящее время организованы практически во всех центральных районных поликлиниках и в ряде больниц, для последующего там осмотра больного врачом-аллергологом с целью уточнения и выяснения природы аллергена.

После того как у больного установлена аллергическая природа выявленного риносинусита и с помощью врача аллерголога установлена природа аллергена, следует провести целый ряд лечебных мероприятий.

Прежде всего необходимо взять больного на диспансерный учет сразу трем специалистам – участковому терапевту, врачу аллергологу и оториноларингологу. Ведущим во всей диспансерной работе, безусловно, является участковый терапевт. Он организует всю диспансерную работу, ведет документацию, следит за полнотой обследования больного, появлением возможных осложнений, организует устранение причинно-значимого аллергена и создание больному гипоаллергенного быта и условий работы, в том числе питания.

Врач аллерголог помимо проведенной диагностической работы по выявлению природы аллергена должен осуществлять специфическую гипосенсибилизацию (аллерговакцинацию), чтобы по возможности уменьшить патогенное влияние аллергена на организм больного.

Оба этих специалиста должны объяснить больному, что означает создание гипоаллергенного быта. Это прежде всего уменьшение содержание окиси азота, угарного газа, дымов, средств бытовой химии, парфюмерных средств внутри жилых и рабочих помещений. Следует избавить дом от домашних животных, аквариумных рыбок, тараканов, чаще проводить проветривание помещения, влажную уборку. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта – исключение активного и пассивного курения. Что касается пищевой аллергии, то она редко бывает единственной причиной аллергического риносинусита (АРС). Поэтому нет необходимости исключать из рациона питания продукты, имеющие важную значимость для физического и умственного развития человека, если их причинная связь с АРС не доказана. Тем не менее в рационе больных АРС безусловно показано ограничение продуктов, потенциально опасных для развития АРС (цитрусовые, мед, яйца, орехи, шоколад, земляника, клубника и др.).

Базисная противоаллергическая неспецифическая терапия, проводимая врачами терапевтами и оториноларингологами, включает применение трех групп препаратов:

● глюкокортикостероидов (ГКС);

● нестероидных противовоспалительных средств (кромонов);

● антигистаминных средств.

В настоящее время стероидные топические препараты (ГКС) применяются чаще всего в виде небулайзерной (ингаляционной) терапии в нос (например, назонекс (мометазона фуроат)). Однако такие ГКС препараты обычно применяются у взрослых и детей старше 2 лет.

У детей до 2 лет лечение АРС обычно начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые часто называют кромонами. Они также применяются в виде спреев, аэрозолей. При применении в течение 2–4 недель и отсутствии эффекта, а также при выраженных проявлениях АРС переходят к применению ГКС.

Топические интраназальные ГКС ликвидируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, позволяют достигнуть длительного лечебного эффекта. Они характеризуются относительно медленным началом своего терапевтического действия (6–10 ч), но затем отмечается достаточно длительный максимальный эффект в течение 1–2 недель. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

Антигистаминные препараты при аллергических заболеваниях являются стандартной терапией. Эти средства применяются не только в период обострения аллергической болезни, но и после ликвидации обострения, что помогает ускорить процесс выздоровления. В настоящее время в терапии аллергических заболеваний широко применяются антигистаминные препараты 2-го поколения, лишенные снотворного и седативного эффекта.

Эти препараты могут использоваться и в качестве единственного лекарственного средства в начале проявления аллергического процесса. Они обладают выраженным антигистаминным, противовоспалительным и противоаллергическим действием. Важно, что некоторые препараты (лоратадин) могут применяться у детей начиная с 1-го года жизни, а дезлоратадин — даже с 6 месяцев. Они изготавливаются и в виде сиропа.

Антигистаинные препараты также могут назначаться в сочетании с кромонами и топическими ГКС.

Дополнительное симптоматическое применение в нос сосудосуживающих средств (деконгестантов) вполне допустимо в начальной стадии заболевания. Следует избегать их длительного (более недели) и частого использования, так как это приводит к развитию привыкания к препарату и последующему развитию осложнений.

Что является причиной возникновения вазомоторного ринита? Как лечат в настоящее время больных с вазомоторным ринитом?

Лечение вазомоторных (нейровегетативных) ринитов совершенно другое. Вазомоторный ринит (ВР) обычно наблюдается у ослабленных, незакаленных людей с повышенной чувствительностью к переохлаждениям (особенно ног, рук и лица). Обычно пациенты отмечают, что ухудшение состояния носа у них бывает сезонным, в холодное время года. Летом они чувствуют себя достаточно хорошо, в отличие от аллергиков. У них появляется так называемый порочный круг, когда, стараясь уберечь себя или детей от переохлаждения, они начинают теплее одеваться, избегать сквозняков и пребывания на свежем воздухе, что в свою очередь приводит к повышенной потливости, снижению сопротивляемости организма и скорейшему заболеванию. Поэтому лечение ВР должно быть направлено в первую очередь на устранение причины заболевания, повышение резистентности организма. Это достигается осторожным и постепенным закаливанием организма, климатотерапией, ношением рациональной одежды и физическими упражнениями. Однако хочу предупредить больных от чрезмерного рвения и желания сразу приступить к обливаниям холодной водой. Это только приведет к скорейшей пневмонии и ни в коей мере не будет способствовать закаливанию. Прежде всего закаливание надо начинать весной с теплых ножных ванн по вечерам перед сном. В течение всего весенне-летнего периода надо постепенно снижать температуру воды и постепенно довести ее к зиме до холодной.

Затем кожные ванны дополняются контрастным душем с тщательным последующим обтиранием всего тела до приятного ощущения тепла. В идеале таким пациентам желательно стать «моржами». Но понятно, что не все могут этого достичь в силу различных причин. Одно могу сказать точно: «моржи» вазомоторным ринитом не страдают.

Следующим направлением в лечении ВР является устранение развившихся нейрорефлекторных нарушений в работе кавернозных тел носовых раковин. Это может достигаться как воздействием непосредственно на нервные окончания – иглопунктурой или иглорефлексотерапией, так и путем применения медикаментозных средств: антигистаминных препаратов и витаминов. Они укрепляют сосудистые стенки и тканевые мембраны для уменьшения их пропотевания и появления выпота, способствующего инфильтрации и воспалению. Назначают биостимуляторы и иммунные препараты, местно воздействуют на слизистую оболочку полости носа вяжущими средствами, уменьшающими секрецию и инфильтрацию тканей, – 10 % раствор альбуцида, 2 % раствор протаргола или колларгола, назначают физиолечение и светолечение (УФО в нос, УВЧ, электрофорез 10 % раствора кальция хлорида или 1 % раствора димедрола на область верхнечелюстных пазух).