Раиса Кантемирова - Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов Страница 7

Диагноз клиники: Инфекционный эндокардит. Протез аортального клапана. Кальциноз митрального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность 0 – 1 степени. Митральная недостаточность 0 – 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Кардиосклероз с утолщением межжелудочковой перегородки, с нарушением ритма IVА градации по Лауну. Пограничная легочная гипертензия с пульмональной регургитацией. Артериальная гипертензия 2 степени. Умеренная коронарная недостаточность, ХСН IIА стадии, IIФК.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит вне обострения, без признаков НФП.

Хронический пиелонефрит, ремиссия, без признаков ХПН.

Таким образом, наличие выраженных морфологических изменений и нарушений внутрисердечной гемодинамики у больной с протезированным аортальным клапаном вследствие перенесенного инфекционного эндокардита, с кальцинозом клапанов и их недостаточностью, легочной гипертензией и гемодинамически значимыми нарушениями ритма на фоне артериальной гипертензии и коронарной недостаточности по-прежнему обусловливает ограничение к трудовой деятельности 2 степени, к передвижению 1 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности. Рекомендуется включение в труд в специально созданных условиях с учетом профессиональных навыков.

Больной, 17 лет. Согласно анализу представленных документов, в 1998 г. перенес постинфекционный миокардит с нарушениями ритма сердца по типу экстрасистолии. С 1999 г. отмечает боли в сердце и сердцебиения после физической нагрузки. В 2000 г. диагностирована дискоординация синусового узла (брадикардия), правожелудочковая экстрасистолия. Лечили беллатаминалом, кардиотрофиками. В 2000 г. оформлена инвалидность. В мае 2000 г. на Эхо-КГ обнаружено ложное сухожилие в полости левого желудочка. Регургитация 1 степени трикуспидального клапана. В октябре 2000 г. стационарное лечение с диагнозом: «Дисфункция синусового узла вегетативного генеза, симптом брадиаритмии, компенсация. Идиопатическая правожелудочковая экстрасистолия». В январе 2002 г. кардиологом установлен диагноз: «Вегетососудистая дистония по смешанному типу (гипертоническому, кардиальному). Вегетативная дисфункция синусового узла. Брадикардия до 44 в мин. Частая правожелудочковая экстрасистолия». 17.01.2002 г. – ЭКГ-мониторирование: ночью при урежении ЧСС эпизоды частичной блокады правой ножки пучка Гиса. Постоянно частые одиночные (ночью – полиморфные) желудочковые экстрасистолы. Днем – 280 – 850 в час, ночью – 59 – 89 в час. Многократная бигеминия. Велоэргометрия (ВЭМ) не информативна. При ЭКГ-мониторировании 26.01.2002 г. – ритм синусовый с тенденцией к ускоренному. Эпизоды замедления ритма. ЧСС днем – 47 – 103 в мин. Постоянные одиночные политопные правожелудочковые экстрасистолы 540 – 1385 в час, 449 – по типу бигеминии, 732 в виде тригеминии на фоне синусового ритма. Нельзя исключить парасистолию. Сегмент ST V2 – 5 без патологического смещения.

Представленные данные обследования свидетельствуют о значительно выраженных нарушениях сердечного ритма, существенно нарушающих внутрисердечную гемодинамику. На фоне миокардитического кардиосклероза и врожденной аномалии (ложное сухожилие в полости левого желудочка, недостаточность трикуспидального клапана) имеет место прогрессирование изменений: смена брадикардии на ускоренный ритм, учащение числа желудочковых экстрасистол, сопровождаемых слабостью, головными болями, колебаниями АД. Аритмии являются жизнеопасными и требуют обсуждения с кардиохирургами по поводу вживления постоянного кардиостимулятора.

Ребенок был отчислен из училища по состоянию здоровья.

Диагноз клиники: Постмиокардитический кардиосклероз. Одиночные политопные желудочковые экстрасистолы по типу аллоритмии (би- и тригеминия) по Лауну II градации, ХСН I стадии, IIФК. Вегетососудистая дистония по кардиальному типу.

Имеющиеся нарушения являются основанием для признания обследуемого «ребенок-инвалид» и рекомендовать обучение в системе Минздравсоцразвития профессиям с не противопоказанными факторами труда (исключением значительного физического и нервно-психического напряжения, работы на высоте, у воды, вождения автотранспорта, у конвейера, диспетчерские профессии, УВЧ- и СВЧ-облучения, связи с интоксикациями).

Больной, 32 года. Инвалид II группы. Болен с 2001 г. На фоне полного благополучия появились резко выраженная одышка, сердцебиение, отечность нижних конечностей. Был госпитализирован с диагнозом: «Инфекционный миокардит, миокардитический кардиосклероз. ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. Инфаркт-пневмония.

После симптоматического лечения был выписан в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение кардиолога. В течение последующего года беспокоили приступы сердцебиения (до 3 раз/сут.), одышка при физической нагрузке, отечность нижних конечностей. Последняя госпитализация в 2003 г. с диагнозом: «Внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий по тахисистолическому типу».

Настоящее обследование в клинике подтверждает наличие у больного после перенесенного инфекционного миокардита миокардитического кардиосклероза с выраженными стойкими явлениями сердечной недостаточности. Клинически отмечены нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие отечности нижних конечностей. По данным Эхо-КГ: увеличение камер сердца (ЛП – 51,5 мм; ЛЖ – 67 мм; ПП – 60 мм; ПЖ – 37 мм; МЖП – 7,5 мм), ФВ – 38 %, аортальная регургитация 1 степени, митральная регургитация до 3 степени, трикуспидальная регургитация 2 степени. Систолическое давление в легочной артерии – 35 мм рт. ст. Отмечены жизнеопасные нарушения ритма (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ: ЧСС средняя днем 141 – 184 уд./мин. ЧСС средняя ночью – 126 – 166 уд./мин. Снижение ЧСС ночью недостаточное. Фибрилляция – трепетание предсердий. Эпизоды смещения сегмента ST на фоне выраженных исходных изменений ST).

Диагноз клиники: Миокардитический кардиосклероз (инфекционный миокардит в 2001 г.). Кардиомегалия. Постоянная форма фибрилляции – трепетания предсердий по тахисистолическому типу. ХСН IIА стадии, IIФК. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Люмбалгия.

Таким образом, выраженные явления сердечной недостаточности на фоне выраженной дилатации камер сердца со стойкими жизнеопасными нарушениями ритма, зависимость от медикаментозной терапии делают клинический прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и позволяют определить ограничение к трудовой деятельности 3 степени, что является основанием считать больного по-прежнему инвалидом II группы.

Больная, 34 года. Не инвалид, ранее – инвалид III группы (до 1997 г.). Анализ медицинской документации свидетельствует, что в 10-летнем возрасте после перенесенного миокардита впервые была зафиксирована полная АV-блокада.

В 1993 г. после родов состояние ухудшилось, и в 1994 г. больной был имплантирован ПЭКС (VVIR), определена группа инвалидности. Ежегодные госпитализации в клиники для проверки или вследствие нарушений деятельности ПЭКС. При последней госпитализации в 2003 г. по поводу нарушения деятельности ПЭКС (exit-block) на фоне острого респираторного заболевания было установлено, что частые предсинкопальные состояния связаны с недостаточно физиологичным типом стимуляции однокамерным ПЭКС в желудочковой позиции с 1994 г. Также были выявлены начальные признаки разряда батареи и рекомендована в течение 12 мес. замена ПЭКС на более физиологичный двухкамерный кардиостимулятор. При Эхо-КГ (от 3 июня 2002 г.) было выявлено, что камеры сердца в размерах не изменены, но отмечен выраженный фиброз в межжелудочковой перегородке и кольце аортального клапана как проявление кардиосклероза. Недостаточность кровообращения соответствует 1 степени (преходящие отеки голеней, одышка, утомляемость).

У больной также имеется деформирующий полиостеоартроз коленных, тазобедренных суставов с легким нарушением функции, продольное плоскостопие 1 – 2 степени, требующее ношения ортопедических стелек, и ДЭ I – II стадии в ВББ в виде органической симптоматики.

Диагноз клиники: Миокардитический кардиосклероз. ПЭКС 1994 г. по поводу полной АV-блокады. ХСН I стадии, IФК.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника с ДЭ I – II стадии в ВББ в виде органической симптоматики стволового уровня. Нейропатия наружного кожного нерва левого бедра. Деформирующий полиостеоартроз коленных и тазобедренных суставов, легкое нарушение функции тазобедренных суставов. Продольное плоскостопие 1 – 2 степени.

Таким образом, наличие миокардитического кардиосклероза с периодически возникающими полными АV-блокадами при неполноценной работе кардиостимулятора, требующего замены на более физиологичный, с сохраняющимися морфологическими изменениями в сердце, без выраженных явлений сердечной недостаточности позволяет определить ограничение к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения III группы инвалидности с причиной «общее заболевание».