О. Клешнина - Остеохондроз Страница 8

Рассматривая по отдельности характер процесса плеча и кисти, следует отметить, что в зоне плеча процесс носит преимущественно нейродистрофический характер, а в области кисти – нейрососудистый. Локтевой сустав поражается крайне редко. Он меньше подвергается изменениям в процессе филогенеза. В связи с преобразованием функции передней конечности на кисть и плечевой сустав выпали более сложные и разнообразные движения, более сложные функции.

До сих пор речь шла о синдромах, которые обусловлены основным очагом патологической импульсации, происходящей из пораженного отдела позвоночника: этот первичный очаг генерации импульсов является основной причиной рефлекторных нейрососудистых, нейродистрофических и мышечно-тонических реакций.

Следующей причиной формирования патологических реакций в области руки является сдавление ее сосудистых и нервных стволов контрактурно напряженной или аномально отходящей мышцей. Это будет вторичное нарушение сосудисто-невральных структур уже не самим вертебральным очагом, а обусловленным им рефлекторным напряжением какой-либо мышцы. Таким образом, в первом случае нейрососудистые нарушения составляют основное содержание синдрома, во втором – они составляют лишь часть синдрома, основное звено которого – в области патологически напряженной мышцы. К сожалению, этот компремирующий субстрат не всегда и не сразу удается выявить в практической работе. Отсюда и частая безуспешность лечения. Правильная же и точная диагностика позволяет чрезвычайно быстро изменить течение процесса. Поэтому очень важно знать локализацию возможных зон компрессии сосудисто-нервных образований руки.

Синдром передней лестничной мышцы

В 1934–1937 годах Нафцигер сообщил о благоприятном результате скаленотомии у больных брахиалгией. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы.

Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков СIII-СIV, направляется косо вниз и вперед и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключичная артерия, а впереди мышцы в щели между мышцей и ребром – подключичная вена. Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием мышцы, плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничной мышцами. Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола плечевого сплетения, образованного из корешков Сg – Тh1. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая первое ребро, где может растянуться или подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и костью.

Клиническая картина поражения нервных и сосудистых структур при сдавлении их патологически напряженной передней лестничной мышцей весьма разнообразна. Больной жалуется на чувство боли и тяжести в руке. Боль может быть легкой, ноющей, но может быть и крайне резкой, вплоть до ощущения «обрывающейся» руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боли усиливаются также при отведении руки (при бритье, рисовании и пр.). Отмечается ощущение покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипалгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения.

Отмечаются припухлость надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича), болезненность передней лестничной мышцы, места ее прикрепления к первому ребру (тест Вартенберга). Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Может быть резкая слабость кисти. Это, однако, не истинный паралич, т. к. с исчезновением сосудистых нарушений и боли исчезает и слабость (после новокаинизации передней лестничной мышцы). При отведении головы в здоровую сторону может меняться кровенаполнение прощупываемой лучевой артерии вплоть до исчезновения пульса. Со стороны кисти могут быть припухлость и цианотичность, либо бледность, изменение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз кисти.

Заболевание чаще развивается у лиц, носивших тяжести на плечах, после рывковых движений в шее, оно возникает и при непосредственной травме мышцы, при ее наследственных вариациях развития.

В формировании синдрома большая роль может принадлежать верхушечному туберкулезу, плевриту, опухоли Панкоста и другим процессам в области надплечья. Гистолически в мышце имеется атрофия мышечной ткани с разрастанием соединительной ткани.

Синдром передней лестничной мышцы следует дифференцировать с синдромом Педжета-Шреттера, сводящимся к отеку и цианозу руки, обусловленному компрессией подключичной вены, которая расположена впереди мышцы.

Если клинические проявления усугубляются при повороте головы в здоровую сторону, следует думать о скаленус-синдроме. Когда же боли усиливаются при повороте головы в больную сторону, более вероятна компрессия корешка. Патогномоничным признаком синдрома передней лестничной мышцы является заметное улучшение состояния при новокаинизации мышцы. Методика новокаинизации: мышца нащупывается над ключицей, позади и латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Краем среднего или указательного пальца левой руки ключичная порция кивательной мышцы отодвигается внутрь. В целях расслабления мышцы больному предлагают вначале повернуть голову в больную сторону. Затем предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент средний и указательный пальцы врача углубляются вниз и медиально, охватывая мышцу. Если заметного улучшения не наступило после введения в мышцу 2,0–3,0 мл 2%-го раствора новокаина, причину страдания следует искать в другом.

Шейное ребро

Значительно чаще встречается синдром передней лестничной мышцы при меганофизах VII шейного позвонка («шейное ребро»).

При увеличенном поперечном отростке – «шейном ребре» (Мэрфи, 1905) – создаются условия для компрессии нервнососудистого пучка, особенно при наклоне головы назад.

У больных с шейной вертеброгенной патологией данная аномалия встречается в 6 % случаев. Клинически заболевание проявляется чаще после 20 лет – в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов. Еще чаще декомпенсация наступает в возрасте 40–50 лет, когда присоединяются явления остеохондроза. Имеются наблюдения, что массивный поперечный отросток СIII – короткие шейные ребра – чаще сказывается клинически, нежели длинное добавочное ребро. Симптоматика обусловлена натяжением, «ангуляцией» нижнего первичного ствола или подключичной артерии над добавочным ребром – подобно натяжению струны скрипки над так называемой кобылкой. При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к первому ребру, а к добавочному шейному. Между шейным ребром и мышцей сдавливаются указанные образования.

Для внешнего облика пациента характерны опущенные плечи («тюленеподобный» вид). Ребро порой можно прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра складывается из парестезий в руке, побледнения, похолодания кисти, иногда отека ее, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. Наилучшим лечебным эффектом обладает не удаление шейного ребра, а перерезка передней лестничной мышцы. Таким образом, синдром передней лестничной мышцы и шейного ребра тесно взаимосвязаны.

Синдром малой грудной мышцы

Малая грудная мышца залегает позади большой грудной мышцы и имеет треугольную форму. Она начинается тремя-четырьмя зубцами у границы между костной и хрящевой частями II–V ребер. Поднимаясь косо кнаружи и кверху, она постепенно суживается и прикрепляется крепким коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Иннервируется из плечевого сплетения. Нервно-сосудистый пучок может на плече сдавливаться позади малой грудной мышцы под клювовидным отростком лопатки. При этом подключичная артерия компремируется в месте ее перехода в подмышечную между мышцей и клювовидным отростком. Здесь может порой сдавливаться и вена. Таким образом, синдром малой грудной мышцы возникает в результате сдавления нервно-сосудистого пучка на плече сухожилием патологически измененной малой грудной мышцы.

Сдавление вторичных стволов плечевого сплетения происходит не всегда сухожилием, но иногда и брюшком мышцы. Больше всего при этом страдает вторичный латеральный ствол плечевого сплетения, который иннервирует малую грудную мышцу. Это создает порочный круг.

Итак, нервно-сосудистый пучок придавливается мышцей к головке плечевой кости. Условия для компрессии могут возникнуть и при сильном отведении руки, особенно с поворотом руки кнаружи – при гиперабдукции (наркоз, иммобилизация при переломе, сон с запрокинутыми назад руками). Отсюда и другое название синдрома – гиперабдукционный. При отведении рук вверх нервно-сосудистый пучок плотно прилегает к сильно натянутой малой грудной мышце и перегибается через нее непосредственно под местом ее прикрепления к клювовидному отростку. При этом происходит не только механическое воздействие на стволы плечевого сплетения, но и воздействие на сосуд с уменьшением его просвета, как за счет сдавления, так и за счет спазма вследствие раздражения периартериального сплетения.