Аурика Луковкина - Фармакология. Конспект лекций для вузов Страница 9

1. Понятие об эпилепсии и ее формы

К эпилепсии относят несколько клинических форм, характеризующихся внезапным (приступообразным) нарушением функций центральной нервной системы, нарушением сознания и поведения, судорогами, вегетативными расстройствами.

Частота приступов индивидуальна, заболевание имеет прогрессирующий характер. В основе приступа лежит активация нейронов эпилептогенного очага в определенном отделе центральной нервной системы, откуда электрические разряды распространяются на другие структуры мозга.

Этот очаг может быть врожденным или сформироваться после черепно-мозговой травмы, воспалительного процесса, операции на мозге, опухоли, окклюзии сосудов.

Противоэпилептические средства угнетают возбудимость нейронов эпилептогенного очага, затрудняют проведение от него разрядов на здоровую ткань мозга, повышая порог возбудимости, снижая лабильность или активируя тормозные процессы.

Различают следующие основные клинические формы эпилепсии.

А. Генерализованные формы.

I. Большие судорожные припадки (grand mal) – потеря сознания и позы, тонико-клонические судороги. Затянувшийся припадок или частые приступы без восстановления сознания называют эпилептическим статусом.

II. Малые припадки (petit mal) – кратковременная потеря сознания (абсанс) с клоническими судорогами различной степени выраженности.

III. Миоклонус-эпилепсия – локальные клонические судороги без потери сознания.

Б. Парциальные формы: фокальная эпилепсия (психомоторные эквиваленты и др.).

2. Механизм действия противоэпилептических препаратов

Механизм действия противоэпилептических препаратов изучен недостаточно. Отмечают возможность снижения под влиянием этих препаратов возбудимости нейронов эпилептического очага. В последнее время много внимания уделяется изучению роли нейромедиаторов в патогенезе эпилепсии. Считают, что сверхчувствительность нейронов и нестабильность мембранных потенциалов, приводящие к спонтанным разрядам, могут быть обусловлены повышением концентрации центральных стимулирующих нейромедиаторов или снижение тормозящих нейромедиаторов. В связи с этим изучается вопрос о роли этих медиаторов в механизме действия противоэпилептических средств.

Специальное внимание уделяется при этом гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), являющейся главным тормозным медиатором в центральной нервной системе.

Основным современным противоэпилептическим препаратом, действие которого в значительной мере связано с повышением концентрации ГАМК, является вальпроевая кислота (см. Ацедипрол).

Изучается роль другого тормозного аминокислотного медиатора – глицина (см. Фелбамат).

С другой стороны, в последнее время стали появляться высокоэффективные противосудорожные препараты, действие которых связано с уменьшением активности центральных стимулирующих нейромедиаторов-аминокислот, главным образом глутамата (см. Ламопериджин).

Большое значение в механизме действия ряда противосудорожных средств (дифенин, карбамазепин) стали придавать их влиянию на мембранные нейрональные №+-каналы.

Особым механизмом действия обладает диуретическое средство диакарб, который является ингибитором фермента карбоангидразы. Его применяют преимущественно при малых формах эпилепсии. Имеются указания на противосудорожное действие аллопуринола.

Применяют противосудорожные препараты длительно и непрерывно. Основные побочные действия – аллергические реакции, токсические (психопатологические, неврологические, гематологические симптомы), метаболические (эндокринные расстройства, анемия) эффекты.

Лекция 17. Противосудорожные средства (часть 2)

1. Классификация противосудорожных препаратов

I. Противосудорожные барбитураты: фенобарбитал (люминал), бензонал, бензобамил, гексамидин (примидон).

II. Производные гидантоина: дифенин.

III. Производные оксазолидиндиона: триметан.

IV. Сукциноиды. По химической структуре они являются производными янтарной кислоты и имеют элементы сходства с гидантоинами: этосуксимид, нуфемид.

V. Иминостильбены: карбамазепин (финлепсин).

VI. Производные бензодиазепина: клоназепам.

VII. Вальпроаты (стимуляторы центральных ГАМК-органических процессов): ацедипрол.

VIII. Ламопериджин (блокатор центральных возбуждающих нейромедиаторных аминокислот).

IX. Разные противосудорожные препараты: хлоракон (бекламид), метиндион, фелбамат, хлоралгидрат, мидокалм, баклофен, дантролен, тизанидин, миолгин.

2. Действие на организм противосудорожных средств

Дифенин стабилизирует мембраны, увеличивает выход натрия из клеток, угнетает посттетаническую потенциацию. Эффективен при всех формах эпилепсии, кроме абсансов. Специфически устраняет дигиталисные желудочковые экстрасистолы. В инъекционной форме применяется внутривенно при эпилептическом статусе. При регулярном применении возможные мозжечковые расстройства (атаксия, нистагм, диплопия, головокружения), гиперплазия десен, тошнота, рвота, кожные высыпания. Вызывает индукцию микросомальных ферментов печени, ускоряя собственный метаболизм, метаболизм других веществ – витамина D (остеомаляция), фолиевой кислоты (анемия).

Фенобарбитал применяется в субгипнотических дозах, повышает поры возбудимости нейронов. Увеличивает время психомоторных реакций. Способен кумулироваться и вызывать зависимость. Активирует микросомальные ферменты печени. При эпилептическом статусе вводят натрия фенобарбитал внутривенно или внутримышечно.

Натрия вальпроат – карбоксильная кислота с разветвленной цепью. Угнетает ГАМК в центральной нервной системе. Вызывает тошноту, атаксию, сонливость.

Карбамазепин структурно сходен с имизином. Угнетает возбудимость нейронов, улучшает психическое состояние, замедляет психомоторные реакции. Активирует микросомальные ферменты печени. Иногда усугубляет течение эпилепсии у детей. Возможны диспепсия, сонливость, нарушение кроветворения, аллергия. Является препаратом выбора при некоторых невралгиях (например, при тригеминии).

Клоназепам взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами, усиливая эффекты ГАМК. Вводят внутривенно медленно при эпилептическом статусе.

При неправильном применении лекарств возможен рецидив приступов, которые труднее поддаются лечению, поэтому на практике выработаны определенные правила применения противоэпилептических средств:

• индивидуальный подбор одного препарата в начале лечения;

• скользящая замена другим препаратом при неэффективности первого;

• комбинирование препаратов при неэффективности монотерапии;

• длительное назначение (несколько лет) при хорошем эффекте с постепенной отменой препарата

Лекция 18. Психотропные средства

1. Нейролептики: механизм действия и основные эффекты

Лекарственные средства, ослабляющие или устраняющие продуктивные симптомы психозов – бред и галлюцинации (избирательное антипсихотическое действие), задерживающие или обрывающие их дальнейшее развитие (общее антипсихотическое действие), называются нейролептиками, или антипсихотическими средствами. В спектре психотропной активности нейролептиков в той или иной степени присутствует и седативное (успокаивающее) действие.

Считается, что антипсихотическое действие нейролептиков обусловлено блокадой (угнетением) ими дофамин-2-рецепторов лимбической системы головного мозга, что приводит к ослаблению дофаминергической нейропередачи, интенсивность которой (как предполагается) увеличена при психозах. При этом не исключено, что в механизме развития психотропных эффектов нейролептиков определенное значение имеет их способность влиять на межнейронную синаптическую передачу, осуществляемую посредством серотонина, ацетилхолина, глутамина, ГАМК и, возможно, других нейромедиаторов.

Нейролептики классифицируются по химическому строению.

I. Производные фенотиазина: аминазин (хлорпромазин), трифтазин, алимемазин, пропазин (промазин), левомепразин, метеразин, этаперазин, метофеназат (френолон), фторфеназин, тиопроперазин (мажептил), пинотиазин (пинортил), нерициазин, тиоридазин (сонапакс).

II. Производные тиоксантена: хлорпротиксен (тарасан).

Производные бутирофенона: галоперидол, трифлуперидол, дроперидол, бенперидол.

III.. Производные дифенилбутилпипередина: флумпиринен (ИМАП), пимозид (орап), пенфлюридол (сенап).

IV. Производные дибензодиазепина: азалептин (клозепин).

V. Производные индола: карбидин.

VI. Замещенные бензамиды: сульпирид, тиапирид.