Алексей Виленский - Интерны и хирурги бывшими не бывают Страница 3

– А что делать?

– Ну, вообще, ты молодой, тебе полезно. Давай иди спать, пока тихо.

Результат биопсии мы получили уже через пять дней. Заключение гласило – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Я в растерянности стоял перед Н.

– Ну что? Давай обследовать ее. Надо готовить к большой операции.

Основную часть обследований я уже провел, за то время, что мы ждали результат биопсии. Но при подготовке к операции такого большого объема требовалось более углубленное обследование. Тут возникло очередное препятствие. Консультировавший А. невролог ни в какую не разрешал нам плановую операцию.

– Да вы что? Там куча неврологических проблем. У нее эпилепсия и еще бог знает что. А вы хотите ей четырехчасовой наркоз провести. Вы скажите спасибо, что она после вашего первого наркоза в себя пришла.

– Но она моя родственница, вернее, жены.

– Тем более. Оставьте ее в покое. Угрозы жизни сейчас нет?

– Сейчас нет. Но рак-то есть.

– Рак есть. Вот и отдайте ее онкологам. Пусть они думают, что с ней делать, но я вам точно говорю – в плановом порядке ее никто не возьмет. Только по жизненным показаниям.

– Но…

– Никаких «но». Я напишу, как сказал, а вы, если не согласны, проводите консилиум, если найдете анестезиолога, который рискнет дать ей наркоз.

Я показал запись невролога Н. Он нахмурился и сказал:

– Может, нам правда оставить ее в покое. Один раз нам уже повезло, что все обошлось, второго раза может не быть.

– А если она «кровить» будет из зоны опухоли? Или если непроходимость разовьется?

– Вот если «закровит» или «запрет», тогда и будем оперировать. По жизненным показаниям. Ну, сходи, если хочешь, к анестезиологам. Покажи им историю и больную, если они захотят. Только иди лучше сразу к заведующему.

В тот же день я подошел к заведующему отделением анестезиологии и реанимации – В. Будучи человеком отзывчивым, ответственным, серьезным, он долго изучал историю, потом лично осмотрел пациентку, после чего позвал меня к себе в кабинет и сказал:

– Ты знаешь, я тебе скажу то, что думаю. Если бы она была не твоя родственница, а просто посторонний человек, то я бы ей наркоз ни за какие награды не дал. Это очень рискованно. Если ты прямо настаиваешь, то мы можем рискнуть, но подумай сам – один раз у вас уже были проблемы. Н. мне рассказывал. Хорошо, что все обошлось, и она жива осталась. У нее, правда, серьезные неврологические проблемы. А на операции все что угодно может быть! В том числе и кровопотеря большая у вас будет, от которой мозг в первую очередь пострадает. Представь, что вы ей опухоль удалите, а она после наркоза соображать перестанет. Или вообще, как растение станет. Зато без рака. У пожилых людей опухоли, как правило, растут медленно. Она с этой опухолью, тем более, что вы большую часть удалили, еще лет пять проживет, а то и больше.

– А если непроходимость? Или «закровит»?

– Если что-нибудь случится, я тебе никогда не откажу в помощи. Если действительно надо будет, будем оперировать. И то, ты же понимаешь, что если будет непроходимость, не обязательно ей половину организма удалять. Можно за полчаса вывести сигмостому, и она с ней еще пять лет проживет, и, возможно, умрет в итоге от чего-нибудь другого.

– Может, Вы и правы.

– Ты послушай меня, опытного человека. Я тебе плохого не посоветую. Когда начинаешь «выпендриваться» и делать для своих пациентов то, что никогда бы не сделал для других, потому что не показано, не положено и так далее, как раз и получаются всякие разные осложнения. Ты, может быть, этого пока не видел, но еще насмотришься. Подумай! Вспомни нашу главную заповедь: «Прежде всего не навреди!»

Оперировать А. мы не стали. И онкологи, под наблюдение которых мы ее выписали, тоже отказали ей в операции. Она прожила еще семь лет, но ни кровотечения, ни непроходимости у нее так и не случилось.

* * *

Случаи, подобные описанному выше, отнюдь не редкость. Многим молодым докторам, а иногда и не очень молодым, зачастую хочется сделать для пациентов больше, чем они на самом деле могут. И, к сожалению, не всегда в нужный момент рядом оказывается такой человек как В., который может посмотреть на ситуацию со стороны и вовремя предостеречь от необдуманных поступков. Воспоминания о неудачных попытках помочь пациентам сверх своих возможностей периодически всплывают в памяти врачей, оставляя после себя морщины, седые волосы и солоноватый привкус слез бессилия перед неумолимыми законами жизни.

2

Самый коварный недуг

Любую проблему утяжеляет легкомыслие.

Эта глава – о том, что не стоит считать аппендицит несерьезным заболеванием. На самом деле он очень коварен. Никогда не пытайтесь заниматься самолечением, если у вас болит живот!

Медицина, как известно, наука неточная, и ни для кого не секрет, что одно и то же заболевание у двух пациентов может протекать по-разному. Про особенности дифференциальной диагностики (то есть про конкретные отличия разных, похожих друг на друга заболеваний) написано много книг. Различать заболевания сначала нас учат преподаватели в институте, потом эти навыки нам прививают врачи-кураторы в ординатуре. Ну а после мы всю жизнь сами продолжаем учиться этому поистине непростому разделу медицинской науки.

Есть болезни, при которых диагностический поиск длится неделями. Пациенты проходят огромное количество обследований, осматриваются различными консультантами, и, в итоге, после проведения консилиума устанавливается диагноз.

Но в условиях городской скоропомощной больницы такой роскошью мы не располагаем.

ПО ЗАКОНУ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 3 СУТОК ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР.

Однако есть заболевания, при которых медлить нельзя, и от скорости принятия решения зависят жизнь и здоровье больных. Пожалуй, одним из самых коварных недугов является острый аппендицит. И причин для этого много. Во-первых, большинством людей это заболевание воспринимается как что-то несерьезное.

– Ты где пропадал?

– Лежал в больнице.

– Что-то серьезное?

– Да нет. Аппендицит «вырезали».

Так думают о своей болезни большая часть пациентов, перенесших аппендэктомию. Но, к сожалению, не все так просто, как нам хотелось бы. Подобное легкомысленное отношение к этой проблеме зачастую является причиной появления крайне запущенных случаев аппендицита, даже в наше время и, более того, в условиях большого города, где нет ощутимых проблем с доступностью медицинской помощи. Каких только историй мы не слышали от больных! Кому-то надо работать, кто-то хочет в отпуск, кому-то посоветовали для облегчения болей принять горячую ванну, кто-то привык при любой возникающей боли бежать в аптеку за анальгетиками. Причем зачастую такой безалаберностью отличаются люди молодого поколения, которые, несмотря на современную доступность информации, почему-то больше доверяют мнению друзей и подруг. Наиболее «запуганы» этим диагнозом пациенты старшего поколения, заставшие профилактическую модель советской медицины в полном ее расцвете. Но в нынешних условиях, когда профилактике и санпросветработе уделяется меньше внимания, пациентам необходимо знать несколько элементарных правил, позволяющих избежать серьезных последствий этого «несерьезного» заболевания.

● Любые боли в животе, особенно возникшие впервые, должны быть восприняты как сигнал к активным действиям.

● Крайне важно не «смазать» развивающуюся клиническую картину последствиями самолечения, а поэтому самостоятельно с целью обезболивания можно принимать только спазмолитические препараты, самым известным из которых является но-шпа. Можно 2 таблетки сразу. НО! Ни в коем случае никаких обезболивающих. Ни в таблетках, ни в уколах, ни в свечах. Допустимыми исключениями из этого правила являются периодические боли у женщин, если они появляются в соответствующие дни цикла и имеют привычные характер и интенсивность.

● Если через 30–60 мин после приема спазмолитических препаратов улучшения не наступает и боли в животе сохраняются – это повод задуматься о причине их возникновения и при необходимости, не откладывая, обратиться к хирургу или вызвать «Скорую помощь».

Подчеркиваю, к хирургу, не к знакомой санитарке из офтальмологического отделения, не к соседке – медицинской сестре отделения кардиореанимации и не к своему семейному (пусть и очень хорошему) стоматологу, и, боже упаси, консультироваться у аптечных провизоров. Многолетний опыт показывает, что даже многоопытные врачи бригад «Скорой помощи» время от времени ошибаются, привозя в стационары пациентов, не нуждающихся в операции, или оставляя дома больных с острым аппендицитом. Связано это, прежде всего, с тем, что для приобретения навыков дифференциальной диагностики (любого заболевания) необходимо иметь возможность сравнивать свои диагностические концепции с заключительным диагнозом каждого конкретного больного. Те же, кто не имеет такой возможности, не могут и учиться на своих ошибках.