Алексей Виленский - Интерны и хирурги бывшими не бывают Страница 4

Конечно, невозможно научить диагностировать заболевания по книге, но описать главные критерии, по которым можно заподозрить острый аппендицит, я постараюсь.

● Для аппендицита характерно первичное появление болей в верхних отделах живота (очень часто пациенты говорят, что сначала у них болел «желудок»).

● В дальнейшем боли могут распространиться на весь живот, принять нелокализованный характер (пациент не может указать на конкретную болезненную точку в животе).

● Но, в конце концов, боли локализуются в нижних отделах живота справа. Болеть может и ниже, ближе к паховой области, и выше, ближе к ребрам, но следует четко запомнить следующее: одним из наиболее характерных признаков острого аппендицита является наличие локальной болезненности при пальпации в зонах возможного расположения червеобразного отростка. То есть если, ощупывая живот, вы раз за разом находите одну и ту же болезненную точку, то откладывать обращение к врачу никак нельзя.

● Существует огромное количество описанных различными авторами симптомов острого аппендицита. Определение одних постоянно проводится врачами, о других многие только читали в книгах. Но важно понимать, что правильно проверить и затем интерпретировать эти симптомы может только человек, неоднократно это делавший.

● И наконец. Главное правило (не только в диагностике острого аппендицита, но и вообще в хирургии): любое сомнение должно решаться в пользу активных действий. Главная ошибка в данной ситуации – это бессмысленное ожидание, когда «само пройдет».

Очень часто появление болей в животе связывают с употреблением некачественной пищи. В этом случае, как правило, боли носят схваткообразный характер (так как обусловлены избыточными спазматическими сокращениями кишки), часто сопровождаются тошнотой, рвотой, появлением жидкого стула, повышением температуры тела. Но подобные симптомы могут наблюдаться и при остром аппендиците. В этом случае следует обратить внимание на наличие подобных симптомов у других людей, употреблявших в пищу продукты, попавшие под подозрение. Наличие у кого-либо еще подобных симптомов свидетельствует в пользу пищевого отравления. Если же в группе людей, употреблявших одну и ту же пищу, заболел кто-то один, то предположение об отравлении всегда должно быть поставлено под сомнение. В моей практике было несколько запущенных случаев острого аппендицита, когда пациенты, находясь в отпуске в южных странах, в течение нескольких дней занимались самолечением «пищевого отравления», не обращаясь за медицинской помощью, успокаивая себя тем, что «уже через два дня домой, а там разберемся». А по прибытии домой эти пациенты зачастую вызывали «Скорую помощь» прямо в аэропорт или на вокзал и из отпуска попадали прямиком на операционный стол.

ОДНОЙ ИЗ ПРИЧИН ПОЯВЛЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕПОНИМАНИЕ БОЛЬШИНСТВОМ ПАЦИЕНТОВ, КАЗАЛОСЬ БЫ, ОЧЕВИДНОГО ДЛЯ ВСЕХ ХИРУРГОВ ФАКТА – ЧЕМ РАНЬШЕ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ И НАЧАТА ОПЕРАЦИЯ, ТЕМ МЕНЬШЕ ОЖИДАЕТСЯ ТЕХНИЧЕСКИХ СЛОЖНОСТЕЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Недаром существует требование о необходимости начать операцию в течение 2 часов после установления диагноза «острый аппендицит». Но в практике нередки случаи, когда пациент обращается за помощью на вторые, а то и на третьи сутки от начала заболевания, при этом вполне отчетливо понимая, что беспокоящие его боли в правой подвздошной области могут быть симптомом острого аппендицита. Вот типичный диалог в приемном отделении.

– А давно у вас живот болит?

– Утром в среду начал.

– Но сегодня же вечер пятницы?! Вы никуда не обращались?

– Нет.

– Почему?

– Я подумал, а вдруг аппендицит. Тогда «вырезать» будут. А у меня встреча важная по работе была. Вот встречу провел и приехал.

Может быть, для кого-то такой диалог покажется невероятным, но, к сожалению, подобное легкомысленное отношение к своему здоровью действительно имеет место. Мы привыкли всегда отдавать приоритет делам и работе, оставляя себя на втором плане. Мы забываем о том, что, потеряв одну работу, можно найти другую, но, утратив здоровье, вернуть его можно далеко не всегда.

Еще одной немаловажной проблемой в диагностике острого аппендицита являются имеющиеся у пациента или ранее перенесенные им заболевания органов брюшной полости. При этом зачастую появившиеся симптомы связывают с предшествующей патологией, не рассматривая их как проявление новой болезни.

Это было летом 2012 года. Был обычный рабочий день. Хотя не совсем обычный. Это была пятница и заодно последний рабочий день шефа перед отпуском. В связи с этим операций не было запланировано. Мы приводили в порядок документы, чтобы шеф успел их подписать перед уходом. Все шло своим чередом, и уже замаячила надежда уйти с работы пораньше и провести вечер пятницы, а потом и все выходные на даче, что нечасто удавалось в летний период из-за частых воскресных дежурств, которых нам, молодым хирургам, доставалось вдоволь в отпускной период. Но нашу идиллию и мои мечтания о поездке на дачу прервал телефонный звонок моей двоюродной бабушки – тети Тани, как я ее называю.

– Что случилось?

– Ты знаешь, у меня уже три дня живот болит.

– Хм. А как болит?

– Да сначала вроде бы весь болел, как-то тянуло то там, то здесь, а теперь справа внизу болит, ну там примерно, где операция у меня была.

А надо сказать, что за 4 года до этого случая у тети Тани выявили рак яичников. Причем в достаточно запущенной стадии. Она перенесла несколько курсов химиотерапии и непростую операцию. Постоянно наблюдалась у онкологов, но по их заключениям никаких признаков рецидива заболевания не было, причем последнее обследование она прошла буквально за 2 месяца до описанного мной случая.

– А еще что-нибудь беспокоит?

– Да вот температура сегодня ночью появилась. Почти 39 была.

– А что ж вы мне не позвонили?!

– Да беспокоить не хотела. Думала, пройдет. И потом я врача вызывала, участкового. Она пришла, живот потрогала. Сказала, ничего страшного. Да если бы не температура, я бы и сегодня тебе звонить не стала.

– Значит, болел весь живот, а теперь справа внизу? А трогать больно?

– Ты знаешь, больно только в одной точке. Туда, если нажать, прямо никаких сил терпеть нет.

На часах было 13.00. Стало понятно, что времени на раздумья особо нет. Если там действительно трехсуточный аппендицит, что вполне могло быть, то появившаяся температура была не очень хорошим признаком. В такие сроки заболевания это один из признаков формирования периаппендикулярного абсцесса. Учитывая перенесенную тетей операцию и явно «не первой свежести» аппендицит (если только он там был), новая операция, если она потребуется, простой не будет. Я побежал к шефу. Главное, чтобы он еще не уехал, думал я, подходя к его кабинету. Дверь была открыта, заведующий подписывал выписные истории болезни.

– А вы еще не уходите?

– Нет, еще час-два планировал поработать, все закончить. А что случилось?

Я пересказал ему то, что выяснил у тети Тани.

– Ты уверен, что там нет рецидива? – спросил шеф.

– Два месяца назад она прошла полное обследование. Не должно быть.

– Звони ей. Пусть вызывает «Скорую помощь» и едет. Надо смотреть самим.

Я перезвонил тете Тане и велел вызывать «Скорую помощь». Однако приехавшая бригада не торопилась с госпитализацией. Мой телефон снова зазвонил.

– Доктор не хочет меня везти в больницу.

– Как так? Почему?

– Поговори с ним сам.

Она передала трубку врачу «Скорой помощи».

– Почему вы не госпитализируете пациентку?

– Нет показаний.

– Как это нет показаний? Боли в животе есть? Температура 39? Какие еще нужны показания?

Доктор перешел на шепот.

– Вы понимаете, у нее же рак! Наверное, рецидив. Я привезу ее. Вы аппендицит исключите, а мне потом на подстанции втык дадут, что онкологическую пациентку госпитализировал.

– Да нет там рецидива. Наверное… Вы привезите ее. Она моя родственница. Мы ее обследуем и разберемся. На вас жаловаться не будем.

– Да я понимаю, что вы не будете. А ваша администрация?

– Я с ними договорюсь. Не кладите трубку.

Не прерывая разговора, я позвонил заместителю главного врача по хирургии и согласовал все вопросы с ним.

– Доктор, вы слышите? С администрацией вопрос согласован. Везите.

– Ладно. Мы привезем. Только вы, пожалуйста, сами нас в приемном отделении встречайте.

– Договорились.

В 15.00 бригада «Скорой помощи» привезла тетю Таню в приемное отделение нашей больницы. А уже через 40 минут она лежала на операционном столе. У нас не было сомнений в необходимости операции. На операцию мы с шефом пошли вдвоем. К тому времени все врачи отделения, кроме меня и шефа, уже разъехались, а дежурных еще не было. Оперировали больше двух часов. Все оказалось так, как мы и предполагали, трехсуточный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом.