Яков Цивьян - Специальность – хирург Страница 33

Работаю долотом и молотком. Костными кусачками – мощными и сильными. Вся беда в том, что совсем рядом с очень прочной костной тканью расположены тончайшие реберные сосуды, спинномозговые корешки, плевра, изнутри выстилающая грудную клетку. Трудно, работая долотом и молотком, не повредить эти нежнейшие образования. Если повредить плевру, то моментально атмосферный воздух проникнет в плевральную полость и подожмет, поддавит левое легкое Марины. А дыхание у нее и так не блещет. Болезнь сделала свое дело! И существующая компенсация держится на пределе, да и кровеносные сосуды следует беречь.

Наконец-то удалены костные напластования и обнажены поперечные отростки и позвоночные концы ребер. Я удаляю поперечные отростки восьми позвонков, позвоночные концы ребер, прилежащих к этим позвонкам. Ребро за ребром. Всего восемь. А рядом видна колеблемая дыханием плевра – тонкая, прозрачная – как папиросная бумага…

Это только подготовка к основному этапу, доступ к заднебоковой стенке позвоночного канала. Затем удалены суставные отростки и полудужки восьми позвонков. Обнажается мешок твердой мозговой оболочки, в которую заключен спинной мозг.

Для того чтобы извлечь спинной мозг из позвоночного канала, следует слева на вогнутой стороне искривленного позвоночника удалить и заднебоковые отделы тел позвонков. А это сопряжено с обнажением значительной поверхности губчатой кости, что всегда связано со значительной кровопотерей. Этот этап операции также завершен.

Теперь на всем нужном мне протяжении открыт позвоночный канал, обнажен спинной мозг, заключенный в свои оболочки.

Могу детально осмотреть его. Прежде всего я вижу, что спинной мозг, прилежащий к наиболее искривленному отделу позвоночника, совершенно не пульсирует. Это тревожный признак, говорящий о серьезных нарушениях… Далее, совершенно отчетливо спинной мозг подразделяется на две половины, границей которых является вершина изгиба искривленного позвоночника. На этой вершине спинной мозг истончен – это хорошо видно через его оболочки. Он тоньше нормального в два-три раза. Сквозь полупрозрачную ткань оболочек спинного мозга отчетливо внизу, сколь бледна его ткань в месте истончения из-за отсутствия притока артериальной крови. Все это говорит о тяжелейших изменениях, которые произошли в его строении, что и привело к нарушению его деятельности – параличу.

Обратимы ли они?

И еще… Застойные, синюшные, потерявшие свойственный им блеск, оболочки спинного мозга с расширенными, переполненными темной кровью венами.

Спинной мозг как бы расплющен, прижат к передней стенке искривленного позвоночного канала. Он словно распят на ней растягивающими его в стороны спинномозговыми корешками.

Теперь я должен освободить его, сделать подвижным прежде, чем извлечь его из деформированного канала и уложить в новое ложе. Для этого я рассекаю спинномозговые корешки.

Прежде чем рассечь спинномозговые корешки, ввожу в них новокаин, чтобы свести к минимуму возможность возникновения коллапса и шока. И это несмотря на то, что Марина находится под наркозом. Артериальное давление у Марины снижается, однако не до катастрофических цифр… Глубокого, мучительно-глубокого коллапса не наступает. Это, несомненно, заслуга анестезиолога… Спасибо ей…

Вот и этот ответственный этап операции позади. Рассечено нужное количество спинномозговых корешков. Спинной мозг обрел подвижность. Сразу же изменился его внешний вид. Он принял свойственную ему форму округлого шнура. Уменьшился венозный застой – наполнение вен уменьшилось, они стали более узкими. И – самое главное! Появилась пульсация в тех отделах спинного мозга, в которых ее не наблюдалось! Это очень важно. Это очень благоприятный признак. Я перемещаю спинной мозг левее искривленного позвоночника и несколько кпереди от него и укладываю его в мягкие ткани. Рассекаю твердую мозговую оболочку продольно. Это нужно для того, чтобы спинной мозг чувствовал себя свободно.

Теперь все. Большего сделать я не могу.

Еще раз осматриваю операционное поле, поле боя за здоровье и жизнь Марины. Еще раз проверяю, надежно ли остановлено кровотечение. Не подтекает ли где-нибудь спинномозговая жидкость… Вроде все спокойно… Все нормально. Можно ушивать края раны.

Операция у Марины прошла хорошо.

Что значит «операция прошла хорошо»? Разве могла она пройти плохо?

Разве может соседствовать слово «плохо» со словами «хирургическая операция»?

Конечно, нет!

Хирург не имеет права допускать брак в своей работе. Он, в отличие от всех других людей, лишен права на ошибки.

«Плохо» не значит, что были ошибки и недоделки в процессе операции, а «хорошо», – что их не было. Речь идет не об этом. Это «хорошо» неуловимо. Его чувствует и понимает только хирург по состоянию больного, по состоянию тканей в ране, их окраске, по пульсации обнаженного спинного мозга и другим признакам.

Вот после Марининой операции и осталось у меня это самое чувство, что все прошло хорошо.

После завершения операции состояние Марины благополучно. Показатели основных жизненных функций полностью удовлетворяют моего помощника анестезиолога. Об этом свидетельствует появившаяся на ее усталом и измученном лице умиротворенная, добрая улыбка.

Спадает напряжение. Это угадывается по глазам, по лицам присутствующих, по самой атмосфере операционной и всей клиники.

Я уже давно подметил, что в каждом операционном дне участвуют почти все больные. Они участвуют во всем!

От них во многом зависит то настроение, с которым пациент идет на операцию, а порой даже и то – согласится или не согласится он на нее. Они живо обсуждают состав участников операции. Они советуют, у кого лучше оперироваться, а кому не следует доверять. Они напутствуют очередного больного перед операцией. Дают последние наставления. Обучают «хорошему тону» поведения.

Они шефствуют над родственниками и близкими оперируемого. Они ждут окончания операции. Они настораживаются, если через положенное, по их мнению, время больного не вывозят из операционной. Они тревожатся, если замечают, что в операционную доставляется дополнительная кровь, кардиограф, если вызывается лаборант.

Они все время начеку!

И вот после Марининой операции даже наиболее строгие судьи не проявляют беспокойства. Но можно ли быть спокойным за Марину? Можно ли расслабиться, отвлечься, переключиться?

Пока еще нет. Оснований для беспокойства еще достаточно. Как справится Марина с той перестройкой, которая возникла в ее организме под действием наркоза, оперативного вмешательства, массивных вливаний крови, введенных лекарственных веществ?

Справится ли сердце? Будет ли оно так же, как и до операции, в эти решающие для Марины часы и дни безотказно служить ей? Справится ли оно с теми перегрузками, которые приходятся на него? Будет ли адекватным дыхание? Обеспечат ли Маринины легкие достаточный приток кислорода, потребность в котором может оказаться повышенной? Марина молодая. Ее сердце сильное и выносливое. Болезнь еще не успела нанести ему непоправимый вред. Оно должно справиться со всеми трудностями. Об этом говорят данные дооперационного исследования. Об этом свидельствуют и показатели его деятельности, получаемые через определенные отрезки времени и после операции. А вот легкие?!

Они и в обычных условиях, сложившихся в Маринином организме под влиянием болезни, работают неполноценно. А тут наркоз, операционная травма, кровопотеря, вмешательство на ребрах, которое само по себе весьма затрудняет дыхание даже у совершенно здорового, крепкого человека. Не возникнет ли воспаление легких или грозный, порой молниеносный, отек их?

С первых минут окончания операции и выхода Марины из наркозного сна делается все, чтобы предотвратить эти тяжкие осложнения. Мой помощник – анестезиолог помогает Марининому сердцу. Она помогает Марининым легким дышать, а временами полностью «дышит» при помощи аппарата за Марину.

И все же следует быть очень внимательным и настороженным к малейшим изменениям со стороны сердца и легких, которые могут оказаться первым, самым ранним сигналом тревоги.

Операционная травма, кровопотеря и массивное замещение крови вызывают в кровеносном русле значительные изменения. Станут ли они обратимыми? Не снизится ли способность крови к свертыванию, которая может стать неуправляемой? Или, наоборот, не повысится ли свертываемость крови настолько, что приведет к закупорке сосудов, к опасной, а порой роковой тромбоэмболии?

Постоянное внимание и контроль! Контроль и внимание! Контроль за работой сердца, его ритмом и силой, с которой оно выбрасывает кровь, за тем, как оно собирает отработанную кровь и распространяет по тканям и органам Марины кровь очищенную, насыщенную кислородом и питательными веществами.

Внимание легким! Контроль за их работой. Какова их жизненная емкость? Не снизилась ли она? Обеспечивают ли они потребность Марининого организма в кислороде? Об этом свидетельствуют газы крови, которые определяются по мере надобности. Прослушивается ли дыхание? Каково его качество? Каковы его ритмы и частота?