Яков Цивьян - Специальность – хирург Страница 32

К корригирующим операциям относится и предложенная, разработанная и внедренная мною в клинике операция так называемой сегментарной вертебротомии, суть которой сводится к тому, что позвоночник рассекается как бы на отдельные сегменты, чем достигается дополнительная подвижность на стыке этих сегментов. За счет такой подвижности и осуществляется исправление деформации.

Существует еще целый ряд других операций, с помощью которых мы, хирурги-ортопеды, пытаемся лечить сколиотическую болезнь. Порой это довольно сложные и трудные вмешательства, к сожалению, не обеспечивающие желаемого эффекта.

Применительно к Марине и течению ее болезни решение подвергнуть девочку оперативному лечению, как последней попытке, последнему шансу выручить ее из беды, было мучительным и трудным.

Что значит попытаться избавить Марину от возникшего паралича?

…Эта трудная для пациента и не менее трудная для врача-хирурга операция шаг за шагом проходит перед моими глазами. Мысленно я представляю все этапы этого редко производимого в клиниках мира оперативного вмешательства.

У нас в стране впервые такая операция была сделана мной в 1962 году. Андрей Б. в течение многих лет страдал сколиотической болезнью. И вот в возрасте девятнадцати лет внезапно, в течение нескольких дней, у него развился тяжелейший паралич. Со времени операции прошло четырнадцать лет. Андрей благополучен. Работает вагоновожатым в трамвайном парке. Потом были еще такие больные. И вот теперь Марина.

Искривленный и искореженный болезнью позвоночник Марины представляется очень сложным и мало доступным для рук хирурга. Трудность оперативного вмешательства усугубляется ранее бывшей операцией, в результате которой на позвоночнике Марины возник дополнительный мощный слой прочной кости в виде крепкого и неприступного барьера, вставший на пути хирурга к залегающему в глубине позвоночного канала спинному мозгу. Для того чтобы помочь Марине вновь стать здоровой, необходимо на большом протяжении обнажить спинной мозг, освободить его из позвоночного канала, создать для него новое ложе и переместить его в это новое ложе, освободить от сдавливающих его костных оков-удавок.

И каждый шаг в этой трудной и сложной операции связан с возможностью непоправимой беды, катастрофы, так как работать приходится в измененных болезнью и бывшей ранее операцией тканях, в которых нарушены нормальные анатомические соотношения.

Мой рассказ не будет понятен, если я не объясню некоторые особенности в строении и деятельности спинного мозга человека. Он проводит распоряжения, отдаваемые главным центром человеческого организма – головным мозгом, к рукам, ногам и разным другим органам человеческого тела. По нему идет и обратная связь от органов человеческого тела к головному мозгу.

Такое представление, конечно, весьма упрощенно. В жизни все это гораздо сложнее. Ведь спинной мозг выполняет еще целый ряд важнейших функций в человеческом организме, в частности функцию регулятора трофики тканей человеческого тела. Это значит, что состояние тканей – их вид, плотность, устойчивость к внешним воздействиям, сопротивляемость и целый ряд других очень сложных процессов, протекающих в тканях, зависит от состояния и полноценной работы спинного мозга.

Всем известно, что спинной мозг расположен в толще позвоночника, в специальном позвоночном канале. Этот канал является идеальным футляром, идеальным хранилищем для столь нежного, тонкого и сложного образования, каким природа сотворила спинной мозг. На уровне каждого позвонка от спинного мозга отходят спинномозговые корешки, с помощью которых и осуществляется связь с «периферией». Вместе с корешками идут и питающие спинной мозг кровеносные сосуды – артерии и вены, одни из которых доставляют вместе с кровью кислород и питательные вещества, необходимые тканям спинного мозга для нормальной жизнедеятельности и непрерывной работы, а другие отводят от спинного мозга углекислоту и иные продукты жизнедеятельности. Без нормального притока крови – нормального кровообращения – спинной мозг не может выполнять свою важную и сложную функцию. При отсутствии достаточного кровоснабжения или даже частичном затруднении и уменьшении притока свежей крови очень нежная ткань спинного мозга быстро погибает…

Спинной мозг устроен так, что его средний отдел, соответствующий грудному отрезку позвоночника, обеспечивается кровью всего из трех-четырех артериальных веточек. Вот этот-то отдел спинного мозга у Марины и оказался сдавлен деформированным позвоночником.

Не только спинной мозг оказался сдавленным стенками искривленного костного позвоночного канала, но и артериальные веточки, снабжающие его ткань свежей – артериальной кровью, оказались изогнутыми, растянутыми и сдавленными так, что их просвет стал непроходимым для крови.

В процессе предстоящей операции извлечь спинной мозг Марины из костного канала необходимо для того, чтобы избавить его от сдавления стенками костного канала и дать возможность свежей артериальной крови свободно доставлять ему кислород и питательные вещества.

А для того чтобы извлечь Маринин спинной мозг, необходимо широко вскрыть позвоночный канал, удалив значительную часть его костных стенок. И в обычных ситуациях эта операция представляется очень сложной и трудной технически. А у Марины?! Ведь у нее, кроме естественных стенок канала, состоящих из дужек позвонков, остистых и суставных отростков, имеется еще мощное костное напластование, образовавшееся в результате бывшей операции заднего спондилодеза.

Но для того чтобы извлечь Маринин спинной мозг, нужно не только широко раскрыть позвоночный канал, удалив значительную часть его стенок, а еще необходимо пересечь не менее четырнадцати-шестнадцати спинномозговых корешков.

Из опыта предыдущих подобных оперативных вмешательств я знаю, что пересечение каждого спинномозгового корешка может сопровождаться коллапсом, то есть падением артериального давления до неопределяемых цифр, ставящих оперируемого на грань жизни и смерти, о которой я уже упоминал. И мучительные минуты ожидания. Страшные минуты беспокойства за исход операции. Беспокойство, восстановится ли кровяное давление хотя бы до минимальных, необходимых для жизнедеятельности тканей и органов границ, свидетельствующих о том, что смерть отступила и пациент опять возвращен к жизни. И так может быть четырнадцать-шестнадцать раз. Столько раз испытывать страх потерять больного и обрести надежду на его возвращение к жизни!

Этим не исчерпываются трудности. Вызволение спинного мозга из позвоночного канала будет сопровождаться значительной кровопотерей, которая может быть больше, чем количество крови, циркулирующей в организме. Порой при таких операциях приходится производить так называемое полное обменное переливание крови. Это значит, что кровь пациента, которая утрачена во время операции, замещается донорской. Сама процедура массивного переливания крови таит в себе много сложностей и неожиданностей для больного и может стать причиной серьезных неполадок и осложнений…

Но ведь другого выхода нет! Нет его у Марины. Нет его и у меня.

Наступил день операции. Обычный операционный день… Волнуюсь больше, чем обычно, чем всегда… Волнуюсь больше, потому что боюсь… Боюсь за Марину… За ее жизнь… За последствия операции, ее исход…

Волнуется и анестезиолог. Она, как всегда, сдержанна и серьезна. Ее распоряжения кратки. Движения предельно точны. По этой собранности и некоторым другим, еле уловимым признакам вижу, как она напряжена, чего стоит ей эта собранность, это внешнее спокойствие… Я хорошо понимаю ее. Она боится, хватит ли ее искусства, умения, знаний, чтобы удержать жизненно важные функции Марининого организма в пределах обратимости, возвратить к жизни… Боится за Марину. Считанные минуты до начала операции. Собственно говоря, можно начинать. Но я тяну. Жду.

Наконец начинаю. Рассек мягкие ткани – кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Мышцы в области позвоночника изменены. Они более плотны, белесоваты от рубцовой ткани, которая образовалась в них в процессе первой операции. Я отделил мышцы от остистых отростков, полудужек и суставных отростков с обеих сторон позвоночника. А далее вся работа сосредоточивается на вогнутой части позвоночника. Именно здесь я должен буду широко открыть позвоночный канал. Я обнажил поперечные отростки грудных позвонков и прилежащие к ним отделы ребер. Технически все это очень сложно у Марины. Значительное искривление грудного отдела позвоночника привело к тому, что ребра очень сблизились друг с другом, пространства между ними значительно уменьшились и выделение их из окружающих тканей и подлежащей тонкой плевры очень затруднено. Прежде чем выделить концы ребер, я должен удалить костный мост – след первой операции.