M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 12

4. При диагностике приобретенных пороков сердца следует иметь в виду, что так называемые чистые пороки встречаются редко (как правило, это митральный стеноз). Чаще всего приходится диагностировать и лечить сочетанные и комбинированные пороки.

Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в левом желудочке, возвращается обратно в левое предсердие преимущественно во время систолы желудочков (митральная регургитация). Митральная регургитация приводит к нарушениям системной гемодинамики, основные проявления которых – пассивная (венозная) легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу (см. с. 72).

• Диагностика

Жалобы пациента:

одышка;

сухой кашель;

приступы сердечной астмы;

слабость и утомляемость;

сердцебиение.

При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье, отеки.

Осмотр и пальпация:

цианоз, акроцианоз;

синюшный румянец в области скул (facies mitralis);

усиленный и разлитой верхушечный толчок;

систолическое дрожание над верхушкой сердца.

При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание шейных вен, их пульсация; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

систолический шум над верхушкой с проведением в подмышечную область (при поражении преимущественно задней створки шум может проводиться на основание сердца и сосуды шеи). Шум громкий, лучше всего выслушивается при положении пациента лежа на левом боку. Интенсивность шума коррелирует со степенью регургитации на митральном клапане;

ослабление 1-го тона (вплоть до его отсутствия);

аускультация 3-го тона;

акцент 2-го тона над легочной артерией.

Электрокардиография:

гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale); признаки гипертрофии левого желудочка;

при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;

нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

митральная конфигурация сердца (со сглаженной талией);

увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. Левое предсердие может достигать огромных размеров, формируя правый контур сердца в прямой проекции;

увеличение левого желудочка;

признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей, – линии Керли;

признаки кальциноза в проекции митрального клапана.

Эхокардиография:

изменения створок митрального клапана (деформация, перфорация, кальциноз, вегетации);

регургитация в левое предсердие;

увеличение размеров левого предсердия;

увеличение размеров левого желудочка;

повышение давления в легочной артерии;

увеличение правых отделов;

тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).

Внутрисердечное исследование:

а) катетеризация полостей сердца – повышение давления в левом предсердии; увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в легочных капиллярах и легочной артерии;

б) левая контрастная вентрикулография – регургитация в левое предсердие.

Чаще всего степень митральной регургитации оценивают по данным эхокардиографии. Однако следует иметь в виду, что эта оценка является приблизительной, и точно определить степень регургитации можно только интраоперационно – при введении пальца хирурга в левое предсердие.

Соответствие эхокардиографического определения и интраоперационного представлено в таблице:

• Осложнения митральной недостаточности:

системные тромбоэмболии (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);

инфекционный эндокардит.

Митральный стеноз

Митральный стеноз – это сужение отверстия митрального клапана, создающее препятствие на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы предсердий (диастолы желудочков). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основные проявления которых – активная и пассивная легочная гипертензия, а также нарушение кровообращения по большому кругу.

• Диагностика

Жалобы пациента

одышка;

ортопноэ;

приступы удушья (с кровохарканьем и без);

кровохарканье;

сухой кашель;

слабость;

быстрая утомляемость;

перебои и сердцебиение.

Наблюдаются нарушение глотания (при значительном увеличении левого предсердия), осиплость голоса (при сдавлении левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием – симптом Ортнера);

кардиалгии.

При формировании правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье, отеки.

Осмотр, пальпация, перкуссия:

цианоз, акроцианоз;

синюшный румянец в области скул (facies mitralis);

малый пульс;

аритмичный пульс;

разное наполнение пульса на левой и правой руках (вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием – симптом Попова);

возможный дефицит пульса (при мерцательной аритмии);

верхушечный толчок ослаблен (или не определяется вовсе);

симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание в области верхушки сердца), лучше всего определяемый в положении пациента лежа на левом боку, после физической нагрузки, а также при задержке дыхания на выдохе.

При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

усиленный хлопающий 1-й тон;

диастолический шум на верхушке (тихий, низкий, после щелчка открытия митрального клапана);

щелчок открытия митрального клапана;

акцент 2-го тона над легочным стволом.

Электрокардиография:

гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale);

при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;

нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

при невыраженном пороке – размеры сердца не увеличены;

при выраженном пороке – митральная конфигурация сердца (сглаженная талия); увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге малого, а затем большого радиуса; признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линейные линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей – линии Керли; признаки активной (артериальной) легочной гипертензии – выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких с четкими контурами, симптом «ампутации» корней: внезапный обрыв расширенных ветвей легочной артерии вместо постепенного их перехода в более мелкие; признаки кальциноза в проекции митрального клапана.

Эхокардиография:

изменения створок митрального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

уменьшение площади митрального отверстия;

наличие градиента давления на митральном клапане;

увеличение левого предсердия;

повышение давления в легочной артерии;

увеличение правых отделов;

тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).

Катетеризация полостей сердца:

диастолический градиент давления на митральном клапане;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;

увеличение КДД в правом желудочке.

Степени митрального стеноза по данным эхокардиографии представлены в таблице.

• Осложнения митрального стеноза:

отек легких;

мерцательная аритмия;

тромбоэмболии большого круга (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);

тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

бронхолегочные инфекции;

инфекционный эндокардит.

Определение преобладания стеноза или недостаточности при комбинированных митральных пороках:

Стеноз аортального клапана

• Вопросы терминологии

Стеноз аортального клапана и стеноз устья аорты не являются идентичными понятиями. Стеноз аортального клапана является одним из трех видов стеноза устья аорты, подразумевающий сужение отверстия аортального клапана, которое возникает вследствие сращения створок аортального клапана и создает препятствие на пути кровотока из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков. Иногда стеноз аортального клапана называют еще и клапанным вариантом стеноза устья аорты.