M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 11

Ключевым для установления диагноза является определение белковосвязанного йода и тиреоидных гормонов, а также радионуклидная оценка состояния функции щитовидной железы.

Если органические причины мерцательной аритмии аргументированно отвергнуты, то необходимо определить, к какому виду функциональных аритмий – вагусному или адренергическому – относится мерцательная аритмия, поскольку на этой дифференциации базируется лечение. В таблице, приведенной ниже, указаны основные отличительные признаки этих двух видов функциональной мерцательной аритмии.

Аритмии, связанные с нарушением проведения импульса (блокады сердца)

Диагноз нарушения проводимости скорее электрокардиографический, нежели клинический. Некоторые нарушения проводимости клинически проявляются теми же симптомами, что и брадикардии.

Нарушение синоатриальной (синусно-предсердной) проводимости

С полной достоверностью диагноз синоатриальной блокады можно поставить только на основании данных электрофизиологического исследования сердца. СА-блокада может быть вызвана как органическими поражениями миокарда в области СА-узла, так и ваготонией.

• Клинические признаки: жалобы скудные, чаще связанные с основным заболеванием или состоянием. При ЭКГ-картине (описана ниже) аускультативно и при пальпации пульсовой волны выявляются паузы между сокращениями сердца.

• ЭКГ-признаки:

фоновый синусовый ритм;

выпадение комплекса PQRST с последующей паузой, равной двум интервалам между обычными сокращениями;

в период пауз могут регистрироваться выскальзывающие (замещающие) сокращения из различных источников, в том числе групповые экстрасистолы и пробежки тахикардии.

Нарушение предсердно-желудочковой проводимости

ЭКГ-признаки:

удлинение интервала PQ свыше 0,21 секунды;

все предсердные импульсы достигают желудочков;

зубец Р может сливаться с зубцом Т предыдущего комплекса.

Различают два вида: по типу Мобитц I и по типу Мобитц II.

ЭКГ-признак, общий для обоих типов: выпадение отдельных желудочковых сокращений.

Тип Мобитц I

ЭКГ-признаки: постепенное удлинение интервала PQ от цикла к циклу до полного прекращения проведения импульса из предсердий к желудочкам. В этот момент регистрируется изолированный зубец Р. Следующий интервал PQ близок к нормальному или нормальный. Затем цикл повторяется.

Тип Мобитц II

ЭКГ-признаки: периодическое выпадение желудочкового комплекса без предшествовавшего постепенного удлинения интервала PQ.

Клинические признаки: жалобы пациента аналогичны жалобам при брадикардии; при малой частоте желудочковых сокращений характерны приступы МЭС.

Аускультативно: различная звучность 1-го тона на верхушке (что связано с различными интервалами между предсердными и желудочковыми сокращениями), периодически – громкий «пушечный» тон (при совпадении предсердных и желудочковых сокращений).

ЭКГ-признаки:

предсердные и желудочковые комплексы следуют независимо друг от друга;

ритм как предсердий, так и желудочков правильный;

частота предсердного ритма, как правило, в пределах нормы;

частота желудочкового ритма менее 50 в минуту.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Нарушения внутрижелудочковой проводимости включают нарушения проведения по основному стволу пучка Гиса, его ножкам и их ветвям. Подробнее ЭКГ-признаки этих нарушений проводимости описаны в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца – это поражение структур сердца (клапанов и перегородок), возникшее при жизни пациента вследствие разных причин.

Наиболее частые причины развития приобретенных пороков сердца:

ревматизм;

инфекционный эндокардит;

дегенеративные и дистрофические изменения соединительной ткани клапанов;

ишемическая болезнь сердца (дисфункция сосочковых мышц, отрыв хорд клапанов);

атеросклероз (атеросклеротические изменения створок клапанов, чаще – аортального);

травмы и ранения.

Приобретенные пороки перегородок сердца (особенно обусловленные опухолевыми процессами, паразитарными кистами и т. д.) встречаются крайне редко, поэтому в данном справочнике не рассматриваются. То же самое можно сказать и о массивном некрозе перегородки при инфаркте миокарда, о травматическом повреждении сердца с формированием порока, а также приобретенных пороках клапана легочной артерии. На практике чаще всего врач имеет дело с пороками митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, вызванными первыми двумя причинами.

• Классификация общая:

пороки митрального клапана;

пороки аортального клапана;

пороки трикуспидального клапана;

пороки клапана легочной артерии (встречаются редко);

сочетанные пороки (поражение двух и более клапанов).

• Классификация по характеру изменений клапанов:

недостаточность клапана – нарушение запирательной функции клапана и появлением регургитации;

стеноз клапана – сужение отверстия клапана с уменьшением его площади;

комбинированный порок (сочетание недостаточности и стеноза при поражении одного клапана).

• Классификация по состоянию общей (системной) гемодинамики:

компенсированный – отсутствуют клинические признаки недостаточности кровообращения;

субкомпенсированный – характеризуется преходящими признаками нарушения кровообращения, то есть они возникают только при прерывании лечения, а также при необычных для пациента физических нагрузках и состояниях (беременность, инфекционные заболевания и др.);

декомпенсированный – признаки недостаточности кровообращения наличествуют вне зависимости от лечения (проводится или нет).

Примечания

1. При формулировке диагноза указывается причина формирования порока, его локализация и характер изменений клапана. Кроме того, в диагнозе обязательно указывается преобладание стеноза или недостаточности (для комбинированных пороков). Обязательным для диагноза является также указание наличия кальциноза клапана и его степени (см. ниже). Степень компенсации в диагнозе обычно не указывается, ее заменяют определением степени недостаточности кровообращения.

Примеры диагнозов:

а). Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза и кальцинозом 2-й степени. Недостаточность кровообращения IIA ст.

б). Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митрально-аортальный порок сердца. Комбинированный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения III ст.

в). Первичный инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. Недостаточность кровообращения I ст.

2. Определение степени выраженности порока (степень, определяющая состояние внутрисердечной гемодинамики) обычно используется в кардиохирургической практике и для каждого порока определяется отдельно по совокупности клинических признаков и данных инструментальных методов исследования.

3. Выделяют еще один вид приобретенных пороков сердца – нарушения функции клапанов, не связанные с их органическим поражением, – так называемые относительные пороки сердца:

относительная недостаточность клапанов связана с увеличением диаметра клапанного отверстия, когда неизмененные створки не в состоянии его прикрыть (например, при значительном увеличении полостей сердца, снижении тонуса папиллярных мышц);

относительный стеноз клапана связан с увеличением сопротивления в зоне клапанного отверстия, создающего предпосылки для турбулентных потоков крови, например при значительном увеличении скорости кровотока через клапан.

Относительные пороки (чаще – недостаточность) могут сопровождать органические клапанные пороки. Самые частые примеры:

формирование относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого желудочка при аортальном пороке (митрализация аортального порока);

формирование относительной трикуспидальной недостаточности вследствие дилатации правого желудочка при митральном пороке.

При этом наличие относительного порока клапана не дает оснований для диагноза «сочетанный порок сердца», несмотря на характерную в таких случаях клиническую картину сочетанного порока, однако учитывается при определении объема лечения (как медикаментозного, так и хирургического).