M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 10

Желудочковую пароксизмальную тахикардию без признаков органического поражения сердца выделяют отдельно как идиопатическую форму нарушений ритма сердца и называют первичной электрической болезнью сердца или электрической нестабильностью миокарда. Выделяют два типа идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии:

непрерывно рецидивирующая

характеризуется короткими приступами (5–15 комплексов), чередующимися с разнообразными желудочковыми экстрасистолами;

устойчивая

характеризуется приступами устойчивой тахикардии. Субъективно переносится легче, чем непрерывно рецидивирующая, и по мнению некоторых специалистов имеет более благоприятный прогноз.

• Диагностика

1. Жалобы могут отсутствовать или носить неопределенный характер: головокружение, пустота в груди, полуобморочные состояния и обмороки («тахикардитический нокдаун») или неожиданные падения без потери сознания («дроп-атаки»). Если пациент ощущает начало и окончание приступа, необходимо обучить его и его близких умению подсчитать и оценить ритмичность пульса во время приступа.

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца. При отсутствии такового и наличии вышеуказанных жалоб обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГ-исследования и суточные мониторинги ЭКГ для выявления идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии.

3. Во время приступа желудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно не превышает 160 в минуту;

ритм носит несколько нерегулярный характер;

характерна атриовентрикулярная диссоциация, при осмотре проявляющаяся в виде редкого венного и частого артериального пульса;

периодически возникающие «гигантские» волны венного пульса при совпадении систол предсердий и желудочков, совпадающие с «пушечным» первым тоном аускультации сердца;

в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается расстройствами гемодинамики;

вагусные пробы купирования тахикардии неэффективны.

4. ЭКГ-признаки:

широкий комплекс QRS (свыше 0,12–0,14 с);

деформация комплекса QRS.

5. Затяжные пароксизмы желудочковой тахикардии в большинстве случаев приводят к развитию тяжелых гемодинамических нарушений, связанных с асинхронизмом сокращений предсердий и желудочков и возникновением так называемой внутренней тампонады сердца. Падение систолического выброса обусловливает развитие двух основных синдромов: церебрального (потеря сознания, эпилептиформные судороги) и кардиального (отек легких, острая коронарная недостаточность, коллапс, шок). Пароксизм желудочковой тахикардии нередко переходит в фибрилляцию желудочков.

6. После приступа желудочковой тахикардии нередко возникает так называемый посттахикардитический синдром Cossio: депрессия сегмента RST и/или инверсия зубца Т. Эти изменения, отмечаемые электрокардиограммой, проходят спустя несколько часов или дней после приступа.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия – это беспорядочный ритм желудочков, обусловленный нерегулярными импульсами, исходящими из предсердий.

• Вопросы терминологии

Мерцательная аритмия – клиническое понятие. С электрофизиологической точки зрения существует трепетание предсердий и фибрилляция предсердий, клинически объединяемые в мерцательную аритмию.

Фибрилляция предсердий обусловлена наличием в предсердиях большого количества эктопических очагов возбуждения, функционирующих по механизму re-entry (обратный вход возбуждения). Количество возникающих импульсов колеблется от 350 до 700 в минуту. При этом предсердия возбуждаются не упорядоченно, а отдельными группами мышечных волокон, в результате чего систола (то есть сокращение) предсердий отсутствует, подменяясь хаотичной активацией различных их участков. Фибрилляция предсердий – наиболее частая форма наджелудочковых аритмий и наблюдается примерно в 20 раз чаще трепетания предсердий.

Трепетание предсердий обусловлено функционированием в предсердиях одного, гетеротопного, очага с круговой циркуляцией импульса, генерирующего импульсы с частотой от 250 до 350 в минуту. При этом предсердия возбуждаются ритмически.

При мерцательной аритмии большая часть импульсов из предсердий к желудочкам не проводится вследствие их блокады в АВ-узле. Проведение импульсов может быть хаотичным и регулярным (при трепетании), различна также и их общая частота, обусловливающая частоту желудочковых сокращений:

при хаотичном проведении ритм желудочков нерегулярный;

при ритмичном проведении, наблюдаемом при трепетании, к желудочкам проводится каждый 2-й, 3-й и т. д. импульсы. Такую форму называют «трепетание предсердий 2: 1, 3: 1» и т. д. При этом ритм желудочков регулярный.

• Классификация:

пароксизмальная мерцательная аритмия;

постоянная (хроническая) мерцательная аритмия.

Кроме того, мерцательную аритмию классифицируют по частоте желудочковых сокращений: брадиформа; тахиформа; тахибрадиформа. По этиопатогенетическим механизмам мерцательная аритмия может быть функциональной и органической.

Чаще обусловлена изменениями вегетативного тонуса:

вагусная мерцательная аритмия – возникает чаще всего в покое, во время сна и не связана с психическим и эмоциональным напряжением;

адренергическая (катехоламинзависимая) мерцательная аритмия – возникает в тесной связи с физической и эмоциональной нагрузками, чаще всего в период дневной активности пациента.

По определению А. Сметнева (1990), наиболее частые причины органической мерцательной аритмии – три – оз: митральный стеноз, тиреотоксикоз, кардиосклероз. Кроме перечисленных, следующие заболевания и состояния нередко сопровождаются мерцательной аритмией: СССУ, кардиомиопатии, интоксикации (особенно алкогольные), лихорадочные состояния.

• Диагностика

1. Жалобы в момент приступа: неритмичное сердцебиение с различной частотой, слабость, головокружение, дискомфорт за грудиной. В межприступный период жалобы могут отсутствовать.

2. Аускультативно на фоне приступа (или при постоянной форме мерцательной аритмии) выслушивается нерегулярный ритм. Продолжительность промежутков между сердечными сокращениями различна – хаотичный сердечный ритм. При правильной форме трепетания предсердий аускультативно ритм воспринимается как регулярный, и в этом случае распознать мерцательную аритмию можно только при ЭКГ-исследовании. Пальпация периферического пульса при мерцательной аритмии тоже имеет характерную картину. При сопоставлении аускультативных данных с пальпацией пульсовой волны нередко можно выявить дефицит пульса – количество сердечных сокращений не совпадает с количеством волн периферического пульса.

3. ЭКГ-исследование при фибрилляции предсердий:

продолжительность всех интервалов R—R различна;

комплексы QRS имеют различную амплитуду (электрическая альтернация);

зубец Р отсутствует;

диастолический отрезок состоит из частых нерегулярных волн f, лучше всего видных в отведениях V1–V2.

4. ЭКГ-исследование при трепетании предсердий:

зубец Р отсутствует;

диастолический интервал в отведениях III и aVF имеет характерный пилообразный рисунок, а в отведениях V1 и V2 можно дифференцировать волны F и сосчитать их количество;

интервалы RR имеют различную продолжительность при неправильной форме трепетания предсердий и одинаковую – при правильной форме. В последнем случае перед каждым комплексом QRS имеется одинаковое количество волн F.

• Дифференциальная диагностика этиопатогенетических видов мерцательной аритмии

В первую очередь необходимо исключить вышеописанную триаду наиболее частых органических причин мерцательной аритмии. Диагностика митрального порока и кардиосклероза изложена в соответствующих разделах справочника. Третий компонент триады – тиреотоксикоз – представляет наибольшие трудности для диагностики, поскольку мерцательная аритмия может быть единственным признаком заболевания щитовидной железы на протяжении многих лет. Поэтому, если в процессе обследования никаких других причин возникновения мерцательной аритмии не найдено, прежде чем отнести мерцательную аритмию к функциональной, необходимо тщательно обследовать щитовидную железу. Заподозрить тиреотоксикоз у пациента с мерцательной аритмией можно по следующим критериям: эмоциональная лабильность, пониженное питание, избыточная потливость.