M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 9

5. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененный комплекс QRS и отличаются от комплексов основного ритма изменениями зубца Р. Предсердные экстрасистолы, в зависимости от удаления эктопического очага от СА-узла, могут иметь отрицательный зубец Р (нижнепредсердные экстрасистолы). У экстрасистол из АВ-узла зубец Р может сливаться с комплексом QRS или наслаиваться на сегмент RSТ в виде отрицательной волны. При невозможности топической диагностики экстрасистолы обычно ограничиваются термином «наджелудочковая экстрасистола».

6. Политопные наджелудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол отличаются друг от друга.

7. Желудочковые экстрасистолы имеют следующие признаки:

отсутствие зубца Р;

резкое уширение и деформация комплекса QRSТ, дискордантность максимального зубца комплекса QRS с сегментом RSТ и зубцом Т.

8. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол различаются между собой.

9. При проведении суточного мониторирования ЭКГ среднестатистическая норма количества экстрасистол составляет до 200 наджелудочковых и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки.

ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛИЙ

(B. Lown, W. Wolf, 1977)

 Низкие градации (низкий и средний риск внезапной смерти):

редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 за час

частые монотопные экстрасистолы – более 30 за час

 Высокие градации (высокий риск внезапной смерти):

политопные экстрасистолы

парные и групповые экстрасистолы

пробежки тахикардии

ранние экстрасистолы (типа R на Т)

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (J. Bigger, 1983)

 Безопасные

любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца

 Потенциально опасные

желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическими поражениями сердца

 Опасные для жизни (злокачественные)

эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождаемые нарушениями гемодинамики, фибрилляция желудочков

Разграничение функциональных и органических экстрасистол базируется на тщательном сборе анамнеза и исключении/ подтверждении органического заболевания сердца всеми доступными методами. Предварительно дифференцировать экстрасистолы по этиопатогенетическому признаку можно, руководствуясь ниже приведенными признаками.

Ориентировочные признаки функциональных экстрасистол:

молодой возраст пациента;

наличие неврологической симптоматики – психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия;

связь экстрасистол с эмоционально-психическим состоянием (экстрасистолия эмоций);

периферические признаки вегетативной дистонии;

экстрасистолия покоя;

характер экстрасистол – для функциональной экстрасистолии характерны (в порядке убывания) желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, экстрасистолы из АВ-узла, ритмированные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол;

появление или учащение экстрасистол при проведении вагусных проб;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол после подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина.

Примечание

Следует иметь в виду, что колебания вегетативного тонуса могут являться провоцирующим фактором возникновения экстрасистол при органическом поражении сердца.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это приступ сверхчастых сокращений сердца (от 150–160 до 200–220 в минуту, иногда и более), внезапно возникающий и внезапно прекращающийся с восстановлением в большинстве случаев правильного ритма. Длительность приступа пароксизмальной тахикардии варьирует от нескольких минут до нескольких суток. С электрофизиологической точки зрения пароксизмальная тахикардия есть не что иное, как экстрасистолы, следующие друг за другом с большой частотой.

Приступ пароксизмальной тахикардии отличается от пробежки количеством внеочередных сокращений. Приступом считается следование подряд не менее 5 экстрасистол. Если продолжительность приступа превышает 1 минуту, его называют устойчивым.

• Классификация:

предсердная;

атриовентрикулярная – реципрокная (с повторным входом возбуждения), реципрокная с наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта);

желудочковая.

Примечания.

1. Первые две формы пароксизмальных тахикардий не всегда можно отличить даже при ЭКГ-исследовании. Поэтому Комитетом экспертов ВОЗ в 1978 году в спорных случаях рекомендовано обозначать их одним термином – «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».

2. Выделение форм атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии имеет исключительно академическое значение, так как диагностируют и лечат их одинаково.

Этиопатогенетически наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, как и все аритмии, разделяют на функциональные и органические. По мнению некоторых авторов, большинство наджелудочковых пароксизмальных аритмий является функциональными (чаще неврогенными). Особенно часто экстракардиальный характер носит реципрокная АВ-тахикардия. Предсердные пароксизмальные тахикардии, напротив, в большинстве наблюдений носят органический характер.

• Диагностика

1. Чаще всего пароксизм наджелудочковой тахикардии запускает экстрасистола. Пациенты обычно описывают начало приступа следующим образом: внезапный сильный толчок и затем сильное сердцебиение («сердце скачет»). Пароксизмы могут сопровождаться головокружением, полуобморочными состояниями, общей слабостью, дискомфортом за грудиной. В финале приступа или тотчас после его окончания многие отмечают усиление перистальтики кишечника («бурлит живот») с позывами на дефекацию и обильное мочеотделение (феномен спастической мочи – urina spastica).

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца или признаки невроза, вегетативной дистонии, помогающие в дифференцировании функциональных и органических тахикардий. При жалобах пациента на приступы сердцебиения обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГисследования и суточные мониторинги ЭКГ.

3. Во время приступа наджелудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно выше 160 в минуту (чаще всего около 200 в минуту);

ритм носит строго регулярный характер. При предсердной тахикардии допустимы спонтанные эпизодические выпадения пульса;

венный и артериальный пульс синхронны;

феномен спастической мочи;

редко сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами;

вагусные пробы прекращают приступ или замедляют частоту сердечных сокращений.

4. ЭКГ-признаки:

узкий комплекс QRS (менее 0,1 с);

обычный по форме комплекс QRS (отсутствие деформации).

Примечание.

Комплекс QRS при наджелудочковой тахикардии может деформироваться в следующих случаях:

исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости;

синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;

развитие функциональной блокады во время приступа.

В этих ситуациях нелегко разграничить наджелудочковую и желудочковую тахикардии. В первых двух из вышеперечисленных ситуаций помочь может анализ ЭКГ, снятой в межприступный период, а при отсутствии таковой – анализ клинических признаков. Отличить наджелудочковую тахикардию с развившейся функциональной блокадой от тахикардии желудочковой можно по клиническим данным, а также по следующим признакам:

уширение комплекса QRS при функциональной блокаде редко превышает 0,12 секунды в отличие от желудочковой тахикардии, когда комплекс уширен значительно (0,14 секунды и более);

при желудочковой тахикардии электрическая ось сердца резко отклонена влево.

В подавляющем большинстве возникновение желудочковых пароксизмальных тахикардий обусловлено тяжелыми органическими заболеваниями сердца.