M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 19

дисфункция клапанов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

увеличение размеров сердечной тени;

признаки застоя в малом круге кровообращения.

Лабораторные исследования:

повышение активности ферментов – 1-й и 2-й фракций ЛДГ, МВ-фракции КФК, аспарагиновой трансаминазы.

Изотопные методы исследования:

снижение накопления изотопа (диффузное или локальное).

Критерии диагноза по NYHA

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ

кардиомегалия

застойная сердечная недостаточность

кардиогенный шок

приступы Морганьи – Эдемса – Стокса

повышение кардиоспецифических ферментов

патологические изменения на ЭКГ

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ

лабораторное подтверждение перенесенной инфекции

появление тахикардии

ослабление тонов

ритм галопа

Основанием для диагноза «миокардит» являются: хронологическая связь перенесенной инфекции с появлением в течение 7–10 дней сочетания двух больших критериев; сочетание двух малых и одного большого критерия.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (Л. Брянский, 1999)

 1-я степень (легкая форма):

отсутствуют кардиомегалия, сердечная недостаточность и нарушения проводимости

 2-я степень (среднетяжелая форма):

увеличение сердца;

дисфункция левого желудочка;

дисфункция синусового узла;

АВ-блокада 1-й степени;

блокада одной ветви пучка Гиса;

отсутствуют клинические и рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности

 3-я степень (тяжелая форма):

признаки застойной сердечной недостаточности; кардиогенный шок;

приступы Морганьи – Эдемса – Стокса;

желудочковые нарушения ритма;

АВ-блокада 2–3-й степени;

блокада 2–3 ветвей пучка Гиса;

ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда

Заболевания перикарда

• Классификация:

врожденные заболевания перикарда;

перикардиты – острый, хронический, интермиттирующий (рецидивирующий и непрекращающийся), констриктивный (сдавливающий);

жидкость в перикарде/тампонада сердца;

кисты перикарда;

опухоли перикарда.

Врожденные заболевания перикарда

Врожденные заболевания перикарда встречаются редко и примерно в трети наблюдений сопровождаются другими врожденными аномалиями. Наиболее часто наблюдается отсутствие перикарда, полное или частичное. Клинические симптомы скудны и в большинстве случаев связаны с наблюдаемой при этой патологии повышенной подвижности сердца, приводящей к ущемлению его структур (левого предсердия или его ушка, левого желудочка). В этом случае пациент жалуется на боли в груди, одышку разной степени тяжести. В более тяжелых ситуациях может отмечаться потеря сознания, внезапная смерть.

Диагноз ставится по совокупности данных рентгенологического исследования грудной клетки, эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики врожденных дефектов перикарда является компьютерная томография и ЯМР.

Лечению подлежат пациенты с гемодинамическими нарушениями. Применяется хирургическое лечение: перикардиопластика, иссечение ушка левого предсердия и др.

Перикардиты

Вне зависимости от этиологии перикардиты могут быть сухими, экссудативными, фибринозными.

Констриктивные (сдавливающие) перикардиты обычно выделяют отдельно, поскольку в подавляющем числе наблюдений констриктивные перикардиты являются следствием хронического воспаления перикарда.

По продолжительности и характеру течения перикардиты различают:

острые – до 3 месяцев с начала заболевания;

хронические – свыше 3 месяцев с начала заболевания;

интермиттирующие – могут быть рецидивирующими, при которых в течение какого-то времени симптомы отсутствуют с последующим их возобновлением, и непрекращающимися (непрерывно текущими), при которых болезнь возобновляется тотчас же после отмены лечения.

• Диагностика

(клиническая картина у всех видов перикардитов примерно сходна)

Жалобы пациента:

боль за грудиной и в области сердца, часто с иррадиацией в область трапециевидной мышцы. Одна из важных характеристик боли при перикардитах – изменение ее характера в зависимости от положения тела;

одышка разной степени выраженности;

сухой кашель;

повышение температуры тела. В зависимости от этиологии перикардита и стадии его развития лихорадка может быть субфебрильной или фебрильной. При тяжелых гнойных перикардитах лихорадка может носить интермиттирующий характер, как при септических состояниях. У пожилых пациентов повышение температуры тела может отсутствовать вовсе.

Осмотр и инструментальные методы исследования

(во многом зависят от причин возникновения перикардита):

в зависимости от выраженности симптомов недостаточности кровообращения могут отмечаться тахипноэ, ортопноэ, цианоз кожи и слизистых и другие симптомы недостаточности кровообращения;

а) аускультативно – шум трения перикарда при сухих и фибринозных перикардитах, приглушенные тоны сердца – при наличии жидкости в перикарде;

б) перкуторно – расширение границ сердечной тупости при наличии жидкости в перикарде.

ЭКГ:

см. соответствующую главу.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

выявляются признаки наличия жидкости в перикарде, утолщения перикарда, иногда – изменения в подвижности левого края легкого и диафрагмы, кардиомегалия.

Эхокардиография:

определяются утолщения листков перикарда, наличие жидкости в полости перикарда, а также разнообразные нарушения внутрисердечной гемодинамики, прямо или косвенно связанные с перикардитами, а также с основным заболеванием.

Диагностический перикардиоцентез:

показания – подозрение на инфекционный характер перикардита, признаки тампонады сердца (для уточнения характера перикардиальной жидкости), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (свыше двух недель). Процедура включает забор образца содержимого перикарда с дальнейшим его микробиологическим исследованием и анализом на новообразования.

Констриктивный перикардит

Наиболее частые причины: туберкулез; операции на открытом сердце; радиационные воздействия; раздражение средостения.

Формы: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, глобальная.

• Диагностика:

жалобы пациента

одышка;

слабость, утомляемость;

снижение толерантности к физической нагрузке;

вздутие живота;

энтеропатия;

гепатомегалия, асцит и гидроторакс – при декомпенсации кровообращения.

Констриктивный перикардит следует дифференцировать от рестриктивной кардиомиопатии.

Жидкость в перикарде. Тампонада сердца

Жидкость в перикарде может быть экссудатом, транссудатом, кровью, гноем и лимфой. Жидкость в перикарде может накапливаться длительное время, при этом даже значительные ее объемы могут быть мало– или асимптомны. Быстрое накопление жидкости, даже в небольшом количестве, часто приводит к развитию тампонады сердца.

Тампонада сердца представляет собой фазу декомпенсации сдавления сердца, вызванную повышением внутриперикардиального давления. Различают тампонаду хирургическую и тампонаду терапевтическую. Первая характеризуется быстрым повышением внутриперикардиального давления (например, при кровотечении), вторая – медленным.

Объем жидкости, способный вызвать симптомы тампонады, находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины париетального листка перикарда и его ригидности и колеблется от 100–150 мл до 2–2,5 литра.

• Клинические признаки тампонады

Жалобы пациента:

дискомфорт в грудной клетке;

одышка;

тахипноэ, ортопноэ;

сухой кашель;

дисфагия;

слабость, головокружение вплоть до потери сознания;

приглушенность сердечных тонов;

расширение границ сердечной тупости;

парадоксальный пульс;

гипотензия.

ЭКГ:

см. соответствующую главу.

Рентгенологические данные:

кардиомегалия и тень типа бутылки с водой, в боковых проекциях может выявляться нимб эпикарда – тонкие светлые линии на границе сердца и перикарда.

Эхокардиография:

увеличение расхождения листков перикарда, наличие фибрина, сгустков, опухоли, воздуха в полости перикарда.

Особенно ценна в информативном плане чреспищеводная эхокардиография (см. соответствующую главу).

• При затруднениях в диагностике показано проведение ЯМР и МРТ.