M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 18

спленомегалия;

гепатомегалия.

Лабораторные исследования:

анемия (чаще гипохромная);

лейкоцитоз;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

выраженная лимфопения;

положительная гемокультура.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

инфарктпневмонии;

абсцессы легких;

увеличение камер сердца;

выпот в перикард и плевральные полости;

признаки застоя в легких.

Электрокардиография:

нарушения сердечного ритма и проводимости (часто АВ-блокада);

перегрузка камер сердца;

ЭКГ-признаки миокардита.

Эхокардиография (чреспищеводная эхокардиография имеет преимущества перед трансторакальной):

обнаружение микробных вегетаций на створках клапана;

выраженная клапанная регургитация (вновь возникшая или прогрессирование имеющейся);

отрыв хорд, перфорация створок клапана, разрыв створок клапана;

абсцессы сердца;

увеличение размеров полостей сердца;

снижение сократительной функции миокарда;

выпот в полость перикарда;

парапротезные фистулы и регургитация на них (при наличии искусственного клапана сердца);

тромбоз протеза клапана.

УЗИ внутренних органов:

септическое поражение селезенки, печени, почек.

Внутрисердечное исследование:

ассоциировано с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Многие специалисты считают инфекционный эндокардит противопоказанием к внутрисердечному исследованию. Проведение этой процедуры оправдано при подготовке к хирургическому вмешательству для оценки состояния коронарных сосудов, а также при отсутствии ясного диагноза поражения сердечных структур. При необходимости внутрисердечного исследования рекомендуется ограничиться коронарографией и не выполнять вентрикулографию и зондирование полостей сердца.

Для анализа используется как венозная, так и артериальная кровь (данные о преимуществах посевов артериальной крови перед посевами венозной противоречивы).

Необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики при заборе крови для посева:

двукратная обработка крышек бутылок для забора крови;

двукратная обработка поля пункции сосуда;

персонал при заборе крови обязан работать в стерильных перчатках и маске;

следует избегать повторного касания иглой кожи при извлечении иглы из сосуда.

Предпочтительнее делать забор крови непосредственно из вены, а не из катетера! Если кровь забрана из катетера, это следует указать в соответствующей документации и учесть при анализе результатов.

Забирают не менее 20 мл крови, как правило, в 2 флакона: с анаэробными и аэробными средами.

Схема забора крови при безотлагательном начале эмпирической терапии (острый инфекционный эндокардит): троекратный посев из разных вен с интервалом 15–40 минут.

Схема забора крови при возможности отложить начало терапии: троекратный забор венозной крови на протяжении 24 часов.

Бактериемия должна быть подтверждена не менее чем двумя исследованиями.

• Критерии диагноза при отсутствии возможности инструментальной диагностики:

1 вариант

положительная гемокультура + хотя бы один их трех перечисленных далее признаков: 1) шум регургитации (или новой регургитации), 2) сосудистые признаки, 3) лихорадка;

2 вариант

отрицательная гемокультура (или отсутствие возможности проведения бактериального анализа крови) + наличие всех трех вышеперечисленных признаков.

Инфекционный эндокардит у наркоманов:

поражение трикуспидального клапана с формированием его недостаточности;

острое течение на фоне сепсиса;

полисиндромность;

частое развитие ДВС-синдрома.

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца:

при раннем развитии (до 6 месяцев после операции) характерны острое начало, яркая клиническая картина с преобладанием септического синдрома и гнойных метастазов;

при позднем развитии (свыше 6 месяцев после операции) течение чаще подострое, характерна стертая клиническая картина, преобладание иммунопатологических изменений, гнойное метастазирование развивается редко;

протез аортального клапана более подвержен развитию инфекционного эндокардита;

формирование парапротезных фистул, отрыв протеза клапана;

абсцессы миокарда, фиброзного кольца клапана.

Инфекционный эндокардит у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором:

характерно подострое течение, стертая клиническая картина;

микробные вегетации, прикрепленные к эндокардиальным электродам и/или створкам трикуспидального клапана;

поражение трехстворчатого клапана с развитием (прогрессированием) трикуспидальной регургитации;

правожелудочковая недостаточность.

Инфекционный эндокардит у пациентов на программированном гемодиализе:

характерно подострое и затяжное течение, стертая клиническая картина; кардиальные проявления хронической почечной недостаточности (уремический миокардит, перикардит);

микробные вегетации на трикуспидальном клапане;

дисфункция трикуспидального клапана;

развитие правожелудочковой недостаточности;

септическое поражение печени, селезенки.

Инфекционный эндокардит у пациентов после трансплантации органов:

по этиологии инфекционный эндокардит чаще грибковый;

чаще развивается в первые 30 суток после трансплантации;

характерно острое течение;

яркая клиническая картина сепсиса;

полиорганная недостаточность;

множественные тромбоэмболии.

Инфекционный эндокардит на фоне катетерного сепсиса:

длительная катетеризация сосудов;

несоблюдение правил асептики и антисептики при манипуляциях с катетером;

течение любое: острое, подострое, затяжное;

клиническая картина отличается вариабельностью;

развитие клинической картины может быть отсрочено от времени удаления катетера, иногда значительно (на 2–3 месяца). В связи с этим пациенты, у которых имела место длительная катетеризация сосудов, должны быть отнесены к категории риска и быть под наблюдением не менее 6 месяцев после ее прекращения.

Миокардиты

Миокардит – очаговое или диффузное воспаление миокарда.

• Классификация:

по этиологическому признаку

инфекционные – бактериальные, вирусные, грибковые, риккетсиозные;

неинфекционные;

по патогенетическому признаку

инфекционные и инфекционно-токсические (например, при скарлатине, дифтерии, гриппе, инфекциях Коксаки и др.);

аллергические (иммунные), например лекарственный, сывороточный, миокардиты при системных заболеваниях;

токсико-аллергические (например, при тиреотоксикозе, уремии, хронической алкогольной интоксикации);

по распространенности

очаговые;

диффузные;

по течению

острые;

подострые;

рецидивирующие;

хронические;

абортивные.

клинические варианты течения миокардитов (М. Гуревич, 1979)

малосимптомный;

псевдокоронарный;

декомпенсационный (асистолический);

аритмический;

тромбоэмболический;

псевдоклапанный;

смешанный.

• Диагностика

Жалобы пациента:

слабость;

быстрая утомляемость;

лихорадка (может отсутствовать, после перенесенной инфекции – субфебрилитет, сохраняющийся в течение длительного времени);

одышка;

сердцебиение, перебои в работе сердца;

кардиалгии;

боли в правом подреберье.

Анамнез:

связь с перенесенной инфекцией, другими потенциально этиологическими факторами.

Осмотр:

бледность кожи и слизистых;

акроцианоз;

патологические изменения пульса;

кардиомегалия;

гепатомегалия;

отеки.

Аускультация сердца:

тахикардия (иногда брадикардия), аритмия;

глухие тоны, ослабление I тона;

систолический шум митральной регургитации;

ритм галопа.

ЭКГ:

изменения неспецифичны, но они присутствуют у всех пациентов с миокардитом – синусовая тахикардия; снижение вольтажа; изменение глубины и продолжительности зубца Р;

изменения фаз реполяризации (локальных и диффузных) – депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, отрицательные зубцы Т;

разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, дисфункция синусового узла.

Эхокардиография:

увеличение полостей сердца;

глобальные и сегментарные нарушения сократимости миокарда (показатели сократимости могут оставаться нормальными даже при увеличении размеров левого желудочка);