M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 17

Следует отличать коарктацию аорты от псевдокоарктации аорты (кинкинга). При кинкинге аорты имеется деформация, анатомически схожая с классической коарктацией, однако без препятствий кровотоку (или характер его незначительный).

Порок чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (3–5: 1). У взрослых пациентов коарктация аорты может быть случайной находкой. Нередко такие пациенты наблюдаются и обследуются по поводу артериальной гипертензии неясного генеза. Для взрослых пациентов характерна также манифестация симптомов с признаками сердечной недостаточности, которая обычно носит бивентрикулярный характер и является неблагоприятным прогностическим признаком.

• Классификация по анатомическим особенностям:

изолированная коарктация;

коарктация в сочетании с открытым артериальным протоком (при этой форме ОАП может располагаться выше, ниже и на уровне коарктации: предуктальная, постдуктальная и юкстадуктальная формы коарктации);

коарктация в сочетании с другими врожденными пороками сердца.

• Диагностика

Жалобы пациента:

головные боли;

головокружение;

тяжесть в голове;

носовые кровотечения;

повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке;

кардиалгии;

слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги нижних конечностей (напоминающие синдром перемежающейся хромоты);

у женщин – нарушения менструального цикла, бесплодие;

а) жалобы, связанные с сердечной недостаточностью (характерны для взрослых) – одышка; отеки на ногах; тяжесть в правом подреберье.

Обычно сердечная недостаточность носит бивентрикулярный характер и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Общий осмотр:

артериальная гипертензия на верхних конечностях и гипотензия на нижних конечностях, ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях. Пульсация коллатеральных артерий в межреберьях (пациента просят наклониться вперед с опущенными руками);

диспропорциональное развитие мышечной системы: гипертрофия мышц верхней половины при относительной гипотрофии мышц таза и нижних конечностей.

Аускультация:

систолический шум, лучше всего выслушиваемый на основании сердца или в межлопаточной области слева (место проекции перешейка аорты).

ЭКГ:

гипертрофия левого желудочка, иногда гипертрофия и правого желудочка, смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным Т в отведениях I, II, aVL, V5–V6.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

узурация ребер, шаровидная форма сердца с приподнятой верхушкой и расширенной аортой, иногда тень дистальной части аорты выглядит как цифра 3.

Эхокардиография:

визуализация сужения или перерыва;

турбулентный поток крови за участком стеноза;

градиент давления в области стеноза.

Внутрисердечное исследование:

катетеризацией аорты и аортографией определяют величину градиента давления между восходящей и нисходящей аортами, визуализируют локализацию сужения и его анатомические характеристики, а также аневризматические изменения аорты и гипоплазию горизонтальной аорты (причину артериальной гипертензии после хирургической коррекции порока).

• Осложнения коарктации аорты:

церебральные нарушения;

инфекционный эндокардит;

разрыв аорты и аневризмы синуса Вальсальвы.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

• Классификация по течению заболевания

Острый инфекционный эндокардит – воспалительное поражение эндокарда как осложнение сепсиса – вызывают высоковирулентные микроорганизмы. Длительность до 2 месяцев.

Признаки:

острое течение с яркой клинической картиной;

быстрое развитие и нарастание дисфункции клапанов, сердечной и органной недостаточности;

выраженные септические проявления;

частое гнойное метастазирование в органы и ткани;

слабо выраженные иммунные проявления (вследствие скоротечности процесса).

Подострый инфекционный эндокардит – особую форму сепсиса – вызывают высоковирулентные микроорганизмы. Подострый эндокардит может также развиваться при определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Длительность более 2 месяцев.

Признаки:

наличие внутрисердечного очага;

рецидивирующая септицемия;

тромбоэмболический синдром;

нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовиита, полисерозита.

Затяжной (хронический рецидивирующий) инфекционный эндокардит характеризуется пролонгированным течением свыше 6 месяцев.

Признаки:

неяркая клиническая картина;

отсутствие гнойных метастазов;

преобладание иммунопатологических проявлений.

• Классификация по возбудителю:

грамположительный (вызванный грамположительными бактериями);

грамотрицательный (вызванный грамотрицательными бактериями);

грибковый;

вирусный;

риккетсиозный;

вызванный микробными коалициями;

неуточненной этиологии.

• Клинико-морфологические формы:

первичный инфекционный эндокардит – развивается на интактных клапанах;

вторичный инфекционный эндокардит – развивается на пораженных клапанах, аневризмах, сосудистых анастомозах, шунтах при хроническом гемодиализе, клапанах трансплантированного сердца.

• Отдельные формы инфекционного эндокардита (ИЭ):

ИЭ протеза клапана;

ИЭ у наркоманов;

ИЭ при врожденных пороках сердца;

ИЭ при малых аномалиях развития сердца (пролапс митрального клапана, открытое овальное окно и др.);

ИЭ при имплантированном искусственном водителе ритма сердца;

ИЭ при наличии целого трансплантированного органа;

ИЭ при программном гемодиализе;

ИЭ на фоне катетерного сепсиса;

нозокомиальный инфекционный эндокардит;

ИЭ у пациентов пожилого и старческого возраста.

• Стадии развития инфекционного эндокардита:

инфекционно-токсическая;

иммуновоспалительная;

дистрофическая.

• Степени активности инфекционного эндокардита:

1-я степень – минимальная активность;

2-я степень – умеренная активность;

3-я степень – высокая активность.

Критерии определения степени активности приведены в таблице.

Обозначения:

+++ очень выраженное

++ выраженное

+ умеренное

+ – непостоянно

Примечание

Изменение величины протромбинового индекса имеет значение только для пациентов, которые не получают фармакологических препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Для пациентов, получающих подобные препараты, изменение протромбинового индекса не имеет диагностического значения (в первую очередь для пациентов, получающих антикоагулянты).

Рецидивы инфекционного эндокардита:

ранние, возникающие в сроки до 3 месяцев после окончания лечения;

поздние, возникающие в сроки от 3 до 12 месяцев после окончания лечения.

Критерии диагностики повторного инфекционного эндокардита: рецидив, возникающий не ранее чем через год после окончания лечения; выделение другого возбудителя из крови не ранее чем через год после окончания лечения.

Основные синдромы, характеризующие инфекционный эндокардит:

септический синдром;

тромбоэмболический синдром;

иммунопатологический синдром;

сосудистый синдром.

• Диагностика

Анамнез:

предрасполагающие заболевания сердца, другие заболевания, при которых возможно развитие септических состояний;

частые внутривенные инъекции, катетеризация сосудов (особенно длительная);

наркомания.

Жалобы пациента:

лихорадка неясного генеза у 90–95 % пациентов с инфекционным эндокардитом (особенно свыше 38 °C);

немотивированный субфебрилитет в течение длительного времени (недели, месяцы);

профузный пот;

слабость;

снижение массы тела;

артромиалгии.

Общий осмотр:

кожа цвета «кофе с молоком»;

изможденный вид;

петехии и геморрагическая сыпь, симптом Лукина;

барабанные палочки при длительном течении;

цианоз, акроцианоз;

одышка;

ортопноэ;

отеки.

Физикальное исследование:

шум регургитации;

увеличение камер сердца;

признаки сердечной недостаточности;

спленомегалия;

гепатомегалия.

Лабораторные исследования:

анемия (чаще гипохромная);