M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 3

Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.

Примечания

1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.

2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.

3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».

4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.

5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).

6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:

Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.

Характеристика типичного приступа стенокардии:

1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;

2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;

3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.

Критерии диагноза:

типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;

атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;

некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.

• Диагностика

Осмотр пациента:

бледность;

цианоз;

признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;

краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);

избыточный вес;

тахикардия, аритмии;

изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);

признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;

признаки хронической сердечной недостаточности.

Аускультация сердца:

систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);

выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;

тахикардия, аритмии.

Лабораторные исследования:

гиперхолестеринемия;

дислипидемии;

анемия;

нарушение толерантности к глюкозе;

гипергликемия.

NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок.

Электрокардиография в покое:

а) ЭКГ вне приступа

Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.

Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.

б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии

Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.

NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.

Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:

дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);

оценка размеров сердца;

оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;

изучение диастолической функции миокарда;

неинвазивная оценка давления в легочной артерии;

выявление тромбоза полостей сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.

ЭКГ с нагрузкой:

проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.

а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения;

б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений.

в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.

Примечание

Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.

Нагрузочные визуализирующие исследования:

стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.

Чреспищеводная предсердная электростимуляция:

оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда:

медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;

медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;

эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.

Внутрисердечное исследование:

катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;

левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;

коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):

выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.

Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:

стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.