M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 4

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):

выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.

Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:

стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.

Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях:

сердечно-сосудистые заболевания

расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония;

легочные заболевания и состояния

плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция;

желудочно-кишечные и билиарные заболевания

спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит;

заболевания грудной клетки и позвоночника

остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника;

грудино-ключичный артрит;

межреберная невралгия;

инфекционные заболевания

опоясывающий лишай (до стадии высыпания);

психогенные заболевания и состояния

депрессия;

соматогенный невроз;

панические расстройства;

фобии;

психогенная кардиалгия.

Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов:

стенокардия напряжения у молодых

у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых:

аортальные пороки сердца;

гипертрофическая кардиомиопатия;

дилатационная кардиомиопатия;

анемия;

синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).

При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.);

стенокардия напряжения у пожилых

нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза;

трудности в проведении нагрузочных проб;

более частая безболевая ишемия миокарда;

более частая атипичная стенокардия;

более частые эквиваленты стенокардии (одышка);

сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана);

атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;

частое поражение ствола левой коронарной артерии;

систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;

стенокардия напряжения у женщин

повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х;

высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза);

диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс-эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из-за наличия артефактов молочных желез);

корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин;

ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии;

ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью;

госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин.

Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний:

особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни

артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза;

при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб;

интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка;

особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета

сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС;

осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом;

характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты;

ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность;

чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла);

характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования;

кардиальный синдром Х

диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва.

Диагноз ставится по следующим критериям:

типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);

положительные результаты проб с физической нагрузкой;

отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).

Вариантная стенокардия

Вариантная (вазоспастическая, принцметалла) стенокардия возникает при отсутствии явных атеросклеротических поражений вследствие локального спазма коронарных артерий. Некоторые специалисты полагают, что причиной вазоспазма может служить дисфункция эндотелия коронарных сосудов в начальных стадиях атеросклероза. Стенокардия, обусловленная определяемым коронарным атеросклерозом, также может сопровождаться вазоспазмом, провоцируемым холодовыми воздействиями, курением, нарушением баланса электролитов и др.

Критерии диагноза:

приступы чаще наблюдаются в покое;

характерна вариабельность порога возникновения приступа: ангинозные приступы могут появляться при нагрузке, которую обычно пациент переносит хорошо;

ангинозные приступы чаще возникают в утренние часы, чаще всего (по данным суточного мониторирования ЭКГ) в 5–6 часов утра;

приступы сопровождаются подъемом (а не снижением!) сегмента ST;

на фоне приступа нередко отмечается синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма сердца;

подтвердить вазоспастический характер стенокардии можно при помощи провокационных проб, проводить которые рекомендуется во время коронарографии. Наиболее достоверными являются положительные пробы с ацетилхолином и эргоновином.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:

1-й тип – только безболевая ишемия миокарда;

2-й тип – сочетание безболевой ишемии миокарда и приступов стенокардии.

Распространенность безболевой ишемии миокарда чрезвычайно высока (по данным Фремингемского исследования, до 25 % инфарктов миокарда бессимптомны) и нередко является причиной внезапной коронарной смерти. Причины отсутствия симптомов при ишемии миокарда в настоящее время окончательно не выяснены, однако предполагается наличие у пациентов этой категории нейропатий с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности (например, при сахарном диабете и метаболическом синдроме), а также индивидуально высокого порога болевой чувствительности.

Возможность безболевой ишемии миокарда следует предполагать у лиц с наличием нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также при немотивированных приступах одышки и слабости (эквивалентах стенокардии).

• Диагностика:

ЭКГ в покое и с нагрузкой;

суточное мониторирование ЭКГ;

эхокардиография в покое и с нагрузкой;