M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике Страница 5

• Диагностика:

ЭКГ в покое и с нагрузкой;

суточное мониторирование ЭКГ;

эхокардиография в покое и с нагрузкой;

перфузионная сцинтиграфия миокарда;

коронарография.

Острый коронарный синдром

• Вопросы терминологии

Острый коронарный синдром подразумевает любую группу клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «острый коронарный синдром» был введен в клиническую практику относительно недавно. Его основная роль сводится к обозначению состояния пациента до установления наличия (или отсутствия) крупноочагового инфаркта миокарда. Такое обозначение необходимо в первую очередь для принятия тактических решений, особенно активных действий (тромболитической терапии или коронарной ангиопластики).

Клинически острый коронарный синдром может проявляться в трех вариантах:

затяжной ангинозный приступ (клиническую характеристику см. ниже);

впервые возникшая (в предыдущие 28–30 дней) тяжелая стенокардия (не менее ФК III или стенокардия покоя);

дестабилизация ранее стабильной стенокардии – появление приступов в покое, переход не менее чем в ФК III стенокардии (прогрессирующая стенокардия, стенокардия «крещендо»).

• Клиническая характеристика затяжного приступа стенокардии: приступ длится свыше 20–30 минут (с применением или без применения антиангинальных препаратов);

приступ сопровождается колебаниями АД и ЧСС;

боль усиливается, иногда становится нестерпимой; колебания интенсивности ощущений, чаще – волнообразные (то усиливаются, то затихают).

Острый коронарный синдром может проявляться атипично, особенно у молодых и пожилых пациентов, женщин, а также у пациентов с сахарным диабетом. Наиболее частые атипичные проявления острого коронарного синдрома следующие: боли в эпигастральной области; расстройство пищеварения; внезапная одышка (и ее нарастание). Подобные жалобы пациентов групп риска должны стать основанием для подозрений на острый коронарный синдром.

При наличии у пациента признаков острого коронарного синдрома необходима регистрация ЭКГ в покое. По полученным данным (и при возможности в сравнении их с предыдущими электрокардиограммами) диагностируется одна из двух форм острого коронарного синдрома, что обусловливает дальнейшую тактику ведения пациента.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST включает: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; остро возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса.

• Клинические и ЭКГ-признаки:

симптомы стенокардии; стойкий подъем сегмента ST или впервые возникшая (предположительно впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса.

Тактика: быстрое восстановление проходимости сосуда – тромболизис; коронарная ангиопластика.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST включает: нестабильную стенокардию; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

• Клинические и ЭКГ-признаки:

симптомы стенокардии;

признаки ишемии на ЭКГ;

стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух смежных отведениях и более;

инверсия, сглаженность зубца Т в отведениях с преобладающим зубцом R;

отсутствие подъема сегмента ST.

Тактика: медикаментозное устранение ишемии; определение маркеров повреждения миокарда в динамике.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Нестабильная стенокардия

Острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. К нестабильной стенокардии относят следующие периоды течения ИБС: прогрессирующая стенокардия; впервые возникшая (до 1 месяца с момента выявления) тяжелая стенокардия (не менее ФК III и/или стенокардия покоя).

• Классификация нестабильной стенокардии:

первичная – развившаяся без влияния экстракардиальных факторов (усиливающих ишемию, см. выше);

вторичная – при наличии экстракардиальных факторов;

постинфарктная – возникшая в течение двух недель после инфаркта миокарда.

• Клинические и ЭКГ-признаки:

симптомы стенокардии;

признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);

отсутствие подъема сегмента ST (в большинстве наблюдений);

отсутствие изменений кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Острая ишемия миокарда достаточно большой тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

• Клинические и ЭКГ-признаки:

симптомы стенокардии;

признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);

отсутствие подъема сегмента ST;

наличие изменений (повышение уровня) кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).

У большинства пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в дальнейшем не появляются патологические зубцы Q, то есть диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q, называемый также мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Примечания

1. Термин «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» используется до тех пор, пока не выяснится, развился у пациента крупноочаговый инфаркт миокарда или процесс ограничился развитием инфаркта миокарда без зубца Q.

2. При невозможности определить уровень маркеров некроза миокарда (то есть при невозможности отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST) ограничиваются термином «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует об острой полной окклюзии коронарной артерии. При невозможности быстро восстановить проходимость сосуда развивается крупноочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с зубцом Q).

• Классификация инфаркта миокарда по этиологии:

инфаркт миокарда, первичный по отношению к ишемии (спонтанный инфаркт миокарда), то есть развившийся вследствие коронарного события;

инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, то есть развившийся из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или при снижении его доставки;

внезапная смерть с симптомами, позволяющими предполагать наличие некроза миокарда (клинические данные, данные аутопсии);

инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожными коронарными вмешательствами (ангиопластика коронарных артерий, тромбоз стента и др.), документированный ангиографически или при аутопсии;

инфаркт миокарда, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования.

Морфологические фазы (стадии) инфаркта миокарда:

острый инфаркт;

рубцующийся (заживающий) инфаркт;

рубец (заживший инфаркт).

В клинической практике часто используют временную классификацию инфаркта миокарда:

развивающийся – до 6 часов от начала приступа;

острый – от 6 часов до 7 суток;

рубцующийся – от 7 до 28 суток;

рубец – от 29 суток и более.

Примечания

1. Время манифестации клинических и электрокардиографических признаков инфаркта миокарда может не соответствовать морфологическим данным.

2. Термин «острый инфаркт миокарда» правомочен, несмотря на то что он – терминологически – предполагает наличие хронического инфаркта, которого не существует. Однако выделение рубцующейся стадии и стадии рубца требует обозначения в клинической практике острой фазы инфаркта.

По глубине поражения различают инфаркт миокарда субэндокардиальный; субэпикардиальный; интрамуральный; трансмуральный.

По площади поражения различают инфаркт миокарда крупноочаговый (инфаркт миокарда с зубцом Q); мелкоочаговый (инфаркт миокарда без зубца Q).

По локализации различают инфаркт миокарда левого желудочка – передней, боковой, переднебоковой, задней стенок; межжелудочковой перегородки; правого желудочка.

По течению различают инфаркт миокарда рецидивирующий (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов одинакова); продолженный (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов различная); повторный (инфаркт любой локализации, развившийся спустя два месяца после первого).

• Клинические критерии диагноза «острый инфаркт миокарда»:

1) повышение значения сердечных биомаркеров и предпочтительнее тропонина;

2) клинические симптомы ишемии;

3) характерные изменения ЭКГ;

4) визуализация утраты участком миокарда жизнеспособности или нарушение его локальной сократимости (радиоизотопные методы исследования, эхокардиография).

Примечание

Пункты 2–4 являются диагностическими критериями только в сочетании с пунктом 1.